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宁夏金旌新材料股份有限公司"12·29"物体打击一般生产安全事故调查报告
文章来源:惠农区安全生产监督管理局  发表日期:2017年03月14日  文章录入:吕俊茹   点击率:


  2016年12月29日10时左右宁夏金旌新材料股份有限公司铁合金二分厂发生一起天车吊物挂钩脱落的物体打击事故。事故发生后,该企业在规定时间内,向安监部门报告了事故。依据《中华人民共和国安全生产法》(国家主席令第13号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的规定,经区人民政府决定,成立了由区安全生产监督管理局、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会、工信局、监察局参加的事故调查组,并邀请区人民检察院派员参加,对该起事故进行了调查。

  事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证,查明了事故发生原因、经过、认定了事故责任,提出了对责任单位及相关责任人员的处理意见,现将事故调查情况报告如下:

  一、事故单位基本情况

  宁夏金旌新材料股份有限公司原名"宁夏金旌矿业有限公司",成立于1993年,公司有5台矿热炉,装机总容量86000kvk ,主要生产硅铁硅锰,两台碳化硅冶炼炉,装机总容量28000kvA,职工320人,法定代表人赵玉春,公司总经理马学平。

  二、事故经过

  2016年12月29日9时左右,宁夏金旌新材料股份有限公司铁合金二分厂车间主任柏国峰安排操作工寇尚平等人到浇铸车间清理锭模铁渣并重新摆放锭模。袁新军站在地面遥控操作天车用钢丝绳扣吊运锭模,在吊运期间钢丝绳断股不能再用,此时寇尚平直接将天车小钩挂在锭模两侧对角吊耳上,袁新军则站在一侧离锭模2米的地方起吊锭模。在锭模起吊高度约20cm时,一侧吊耳的小钩脱落甩了起来,将站在离锭模右侧1.5米远的寇尚平砸倒在地。现场其他人员随即拨打120急救电话,后经120急救车送往石嘴山市第一人民医院抢救,不治身亡。

  2016年12月30日,宁夏泰和司法鉴定中心对寇尚平尸体进行司法鉴定,鉴定结论为:寇尚平系钝性重物作用于头部,致内开放性颅脑损伤,累及呼吸、循环中枢衰竭死亡。

  三、现场勘查情况

  现场位于宁夏金旌新材料股份有限公司铁合金二分厂车间北侧,勘查时,天车已移动至车间西侧,铁锭平台处放置一长1.5m×1.5m×0.5 m,重4.8吨的锭模,锭模两侧各设置两个吊耳,在离锭模平台1米左右的地面上,有几处血迹,一个安全帽。  

  四、死者基本情况及善后处理

  死者寇尚平,男,汉族,1968年3月出生,宁夏石嘴山市惠农区庙台乡省嵬村二队,1993年入厂,先后在该公司破碎工段,铁合金厂从事炉面操作工作至今。

  事故发生后,经协商宁夏金旌新材料股份有限公司一次性支付死亡赔偿金捌拾叁万元整。

  五、事故原因及性质

  (一)直接原因

  天车操作工在起吊锭模时,天车起吊小钩从吊耳上滑脱,在重力的作用下,小钩弹出击中站在锭模不远处的操作工寇尚平头部致其死亡。

  (二)间接原因

  1、宁夏金旌新材料股份有限公司对职工安全教育培训不到位,特种设备操作人员无证上岗,对操作人员的违规行为未加制止,现场监管不力,导致事故发生。

  2、操作工袁新军违反天车操作的有关规定,在地面遥控操作天车时,未加观察吊钩悬挂情况,盲目起吊,造成吊钩滑脱是事故发生的重要原因。

  经调查组认定,宁夏金旌新材料股份有限公司"12·29"物体打击致人死亡事故是一起生产安全责任事故。

  六、事故责任认定及处理

  1、宁夏金旌新材料股份有限公司对职工安全教育培训不到位,特种设备操作人员无证上岗,对操作人员的违规行为为加制止,现场监管不力,导致生产安全事故的发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条"生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施"。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项"发生一般事故的,处20万元以上50万元以下的罚款"之规定,建议对宁夏金旌新材料股份有限公司处以26万元的罚款。

  2、马学平,宁夏金旌新材料股份有限公司总经理,全面负责本单位的安全生产工作,督促检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要的领导责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项"生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的管理职责,导致发生一般生产安全事故的,处上一年年收入30%的罚款"之规定,建议按其上一年年收3万元的30%作出处以2.5万元的行政处罚。

  3、宁夏金旌新材料股份有限公司铁合金二分厂车间主任柏国峰全面负责本车间的安全生产工作,督促、检查本车间的安全生产运行状况不到位,对使用不当起吊工具起吊重物的违规行为不加制止,未及时有效地消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有重要的管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项"检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议"和第(六)项"制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为"规定的安全生产管理人员应当履行的职责,根据《生产安全违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项"违反操作规程或者安全管理规定作业的"给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他人员处1千元以上1万元以下的罚款之规定,建议对该企业二分厂车间主任柏国峰作出处以6000元的罚款的行政处罚。

  4、天车操作工袁新军在钢丝绳断股不能继续使用的情况下,擅自使用天车小钩直接起吊物体,且未加以观察起吊状况,违反操作规程和安全管理规定操作,其行为违反了其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项之规定"生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:违反操作规程或者安全管理规定作业的",建议对袁新军作出以3000元的行政处罚。

  5、原则同意宁夏金旌新材料股份有限公司对其他9名相关责任人员的处理决定。

  七、防范措施

  1、企业主要负责人要认真履行国家法律法规赋予的安全管理职责,针对事故发生的直接或间接原因及时修正和落实企业安全生产责任制,修正和落实本企业的安全管理制度和岗位操作规程,强化对责任制度、管理制度及岗位操作规程的执行力度,坚决克服盲目、侥幸心理、杜绝习惯性违章行为的发生。

  2、加大隐患排查治理工作力度,进一步辨识矿热炉企业在生产过程中存在的诸多危险有害因素,并且以公示牌的形式将其在不同的生产岗位公告于所有从业人员,督促落实各项安全生产整改措施、防范措施及事故应急措施,加强对作业现场的安全监管,确保企业生产安全。

  3、按照国家相关规定进一步加强对员工的安全教育培训,掌握作业场所必须的安全生产知识,教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素,防范措施以及事故应急措施。尤其是特种作业人员必须经有关部门培训合格后方可上岗,堵绝人的不安全行为发生的生产安全事故。
 "12.29"事故调查组
二〇一七年一月十八日

 


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