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宁夏瑞佳新科化工有限公司"12.20"高处坠落一般生产安全事故调查报告
文章来源:惠农区安全生产监督管理局  发表日期:2017年03月14日  文章录入:吕俊茹   点击率:


  2016年12月20日10时左右,位于石嘴山经济技术开发区红果子工业园区的宁夏瑞佳新科化工有限公司发生一起高处坠落事故,导致一名作业人员死亡。

  事故发生后,该企业在规定时间内,向安监部门报告了事故。依据《中华人民共和国安全生产法》(国家主席令第13号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的规定,经区人民政府决定,成立了由区安全生产监督管理局、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会、工信局、监察局参加的事故调查组,并邀请区人民检察院派员参加,对该起事故进行了调查。

  事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、认定了事故责任,提出了事故单位及相关责任人员的处理意见,现将事故调查情况报告如下:

  一、事故单位基本情况

  宁夏瑞佳新科化工有限公司位于石嘴山市经济技术开发区红果子工业园区,成立于2014年4月,主要从事工业硫酸的生产销售,设计年生产能力为12万吨,现有职工60余人,企业法定代表人李勇,公司总经理卢洪印。

  二、事故经过

  2016年12月20日9:30分左右,宁夏瑞佳新科化工有限公司生产部安排维修工王学军、周琪亮拆除尾气吸收塔管道。作业前开具了高处作业及动火作业票,明确了现场相关负责人,分管安全的副经理,现场也安排了切割管道的工作程序,随后搭建作业平台准备作业工具等。作业平台搭建完毕后,两名作业人员用倒链提吊管道,开始进行管道切割作业。周琪亮站在北侧的作业平台上,将安全绳挂在平台纵杆上,在周琪亮将管道北侧切割半圈后,王学军接着切割管道的另一半,当管道切割还有两三公分时,提挂管道的倒链滑脱管道坠落,砸倒操作平台,周琪亮在作业平台上连同管道一同坠落,管道的其它附件挤压身体,闻讯赶来的其他人员从脱落的管道下将周琪亮抬出,电话联系120送至石嘴山市第一人民医院不治身亡。

  2016年12月21日,宁夏泰和司法鉴定中心对周琪亮尸体进行司法鉴定,鉴定结论为:周琪亮系重物砸击并现场遗留物戳击等,致腹部脏器急性大出血,致呼吸、循环中枢衰竭死亡。

  三、现场勘查情况

  现场位于宁夏瑞佳新科化工有限公司院内南侧尾气吸收塔处,切割的管道是直径为1米,长约3米的弯管,重约1吨左右,高度为3米,坠落后将连接尾气吸收塔的PVC法兰撕裂脱落,管道下方有几根搭建工作平台的钢管和一副安全带、一顶安全帽。

  四、死者基本情况及善后处理情况

  死者周琪亮,男,汉族,1975年3月出生,住惠农区泽园巷16-2号,为该公司电气焊维修工。

  事故发生后经与死者家属协商,宁夏瑞佳新科化工有限公司一次性支付死亡赔偿金捌拾捌万元整。

  五、事故原因分析

  (一)直接原因

  作业人员在切割管道时,管道切割贯通后倒链负荷加重滑脱,管道砸倒工作平台,致使作业人员坠落,受到坠落物挤压死亡,是事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

  宁夏瑞佳新科化工有限公司对职工的安全教育培训不到位,在具有危险因素的作业过程中,安排无证人员从事特种作业,不当搭建作业平台,将作业平台搭建在被切割管道的下方;用倒链提挂有一定重量的管道时,未按规范要求系扣,致使倒链滑脱;作业人员将安全绳系挂在作业平台的纵杆上,平台被砸倒后连同作业人员一起坠落;虽然开具了两份作业票据,但现场监管人员擅离职守,没有就以上违规作业行为及时予以制止,是事故发生的间接原因。

  六、事故责任认定

  1、宁夏瑞佳新科化工有限公司对职工的安全教育培训不到位,安排无证人员从事特种作业,在具有危险因素的作业过程中,不当搭建作业平台,将作业平台搭建在被切割管道的下方;用倒链提挂有一定重量的管道时,未按规范要求系扣,使倒链滑脱;作业人员将安全绳系挂在作业平台的纵杆上,平台被砸作业人员坠落;虽然开具了作业票据,但现场监管人员擅离职守,没有就以上违规作业行为及时予以制止,导致生产安全事故的发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条"生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施"。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项"发生一般事故的,处20万元以上50万元以下的罚款"之规定,建议对宁夏瑞佳新科化工有限公司处以21万元的罚款。

  2、卢洪印,宁夏瑞佳新科化工有限公司总经理,全面负责本单位的安全生产工作,督促检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要的领导责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项"生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的管理职责,导致发生一般生产安全事故的,处上一年年收入30%的罚款"之规定,建议按其上一年年收3万元的30%作出处以2.4万元的行政处罚。

  3、宁夏瑞佳新科化工有限公司维修班当班班长贾正,是动火作业、高处作业的现场监护人,未认真履行监护职责,未及时有效的消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有重要的监护责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项"检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议"和第(六)项"制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为"规定的安全生产管理人员应当履行的职责,根据《生产安全违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项"违反操作规程或者安全管理规定作业的"给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他人员处1千元以上1万元以下的罚款之规定,建议对该企业维修班班长贾正作出处以3000元的罚款的行政处罚。

  4、原则同意宁夏瑞佳新科化工有限公司对其他7名相关责任人员的处理决定。

  七、防范措施

  宁夏瑞佳新科化工有限公司"12.20"生产安全事故,是一起安全管理不到位造成的责任事故,企业应吸取教训,从以下几个方面进行整改。

  1、按照国家相关规定进一步加强对员工的安全教育培训,掌握作业场所必须的安全生产知识,教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素,防范措施以及事故应急措施。

  2、生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定,经专门的安全作业培训,取得特种作业操作证,方可上岗作业。

  3、加强对具有危险因素作业项目的安全管理工作,严格执行作业票制度及操作规程,落实作业安全措施,杜绝习惯性违章行为的发生。

  4、认真开展作业场所危险有害因素的辨识工作,不留死角,并将其辨识结果以公示的形式告知从业人员,以提高从业人员规避风险的主动性、自觉性。
 "12.20"事故调查组
二〇一七年一月十八日


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