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宁夏申银特钢股份有限公司炼铁厂“12.12”中毒和窒息一般生产安全事故调查报告
信息来源:惠农区安监局   信息录入:马建华   发布时间:2018-07-04   点击 : 821
  2017年12月12日8时25分左右,宁夏申银特钢股份有限公司炼铁厂在维修煤气放散塔点火装置时发生一起3人煤气中毒事故,经送往石嘴山市第一人民医院全力抢救,1人抢救无效死亡,其他2人脱离危险。事故发生后,该企业在规定的时间内向安监部门报告了事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的规定,区人民政府成立了由区安全生产监督管理局、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会、工业和信息化局、监察局组成的事故调查组,并邀请区人民检察院派员参加,对该起事故进行了调查。
 
  事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过,认定了事故责任,提出了事故单位及相关责任人员的处理意见,现将事故调查情况报告如下:
 
  一、事故单位基本情况
 
  宁夏申银特钢股份有限公司位于石嘴山经济技术开发区红果子工业园区,成立于2012年4月,注册资金10亿元。企业法定代表人袁永兴,主要从事生铁、螺纹钢、钢坯的生产及销售,设计年生产能力为700万吨,现有职工1500余人。
 
  炼铁厂是宁夏申银特钢股份有限公司下属企业--炼铁分厂,建设有三座1250m³高炉,目前只有一座高炉在生产运营,产品为炼钢铁水,为独立法人单位,职工220人,法定代表人袁永兴。炼铁厂主要负责人李卫东,其内部职责分工和受法人委托负责炼铁厂的生产经营和安全管理工作。
 
  二、事故经过
 
  2017年10月25日,炼铁厂设备科电气工段将煤气放散塔点火装置检查维修列入年度设备检修计划。12月12日5时20分许,炼铁厂高炉休风,对该放散塔自动点火装置进行维修。8时左右,炼铁厂电仪工段长王庆带领电工贾连富和冯春宁前往热除工段,向热除工段长杨宛明申请人员配合去放散塔,进行煤气放散塔点火装置检修作业,热除工段长杨宛明指派当班班长李文昭去现场监护,并要求作业人员携带两具正压式空气呼吸器及煤气检测报警仪,随后自己也随同王庆一起到达煤气放散塔下。王庆、贾连富和李文昭三人带着两具正压式空气呼吸器和煤气检测报警仪到煤气放散塔平台检修作业,冯春宁在二层平台配合作业。在作业前,李文昭对现场煤气浓度进行了检测,浓度没有超标,并将结果告知了王庆,王庆确认无煤气后开始检修作业。由于塔顶平台面积小,王庆说戴着正压式空气呼吸器干活不方便,于是取下正压式空气呼吸器放在一旁,继续检修作业,李文昭和贾连富在距王庆一米左右的地方监护。在作业期间,王庆说自己头晕,李文昭和贾连富立即将王庆扶到上风口处,怀疑王庆煤气中毒,8点26分(杨宛明手机来电显示时间)李文昭用手机打电话对放散塔下的杨宛明说王庆可能煤气中毒了,同时自己也感到头晕,就挂了电话,和贾连富往二层平台撤离,随后就失去意识。杨宛明用对讲机呼叫李文昭,呼叫不通,打电话也不接,他对巡检至此的陆铭说上面可能出事了,随即叫上冯春宁和陆铭一起往塔上爬,在放散塔二层平台处发现李文昭和贾连富躺在楼梯口处,立即进行救援,并通过对讲机向分厂领导汇报,随后公司领导立即组织在场职工前来救援,用吊车将中毒人员陆续放下,并电话通知“120”,将中毒的三人送至石嘴山市第一人民医院救治。李文昭和贾连福脱离危险,王庆抢救无效死亡。此次事故造成一人死亡,两人轻度中毒,经医院抢救治疗出院。
 
  2017年12月13日,宁夏泰和司法鉴定中心对王庆尸体进行司法鉴定,鉴定结论为:系一氧化碳中毒致呼吸、循环中枢衰竭死亡。死者王庆,男,29岁,身份证号640203198810150517,惠农区人,为该公司电工。
 
  事故发生后经与死者家属协商,宁夏申银特钢股份有限公司一次性支付死亡赔偿金125万元整。
 
  三、事故现场勘查情况
 
  申银特钢炼铁厂现有1250m³炼铁高炉一座。事发区域为炼铁厂热除工段煤气放散塔,该塔与公司煤气主管网连接,利用蝶阀、盲板阀、调节阀控制煤气,当管网压力超过10KPa时放散阀门自动打开,自动点火装置启动点燃管网内溢出的煤气,系统采用自动程序控制,此次事故发生在煤气放散塔顶层平台处。
 
  经现场勘查,放散塔总高50米,顶层平台位于塔体46.8米,成环形设置,宽1.2米,周边设有高1.1米防护栏。东侧平台放置1具正压式空气呼吸器,散放1个工具包;二层平台位于塔体44.3米,成环形设置,宽1.2米,周边设有高1.1米防护栏;三层平台位于塔体28.3米,成半环形设置,宽1.2米,周边设有高1.1米防护栏;四层平台位于塔体20.3米,正方形设置,底层平台位于塔体14.3米。地面至底层平台、四层平台用Z子型钢梯连接,四层至顶层平台用钢制直爬梯连接,爬梯外部设有安全防护网。放散塔14米处与煤气主管网连接,与主管网平台自东向西横向布置蝶阀、盲板阀、调节阀,蝶阀处于关闭状态,盲板阀未关闭。  
 
  四、事故原因分析
 
  (一)直接原因
 
  一是王庆在维修作业前,未有效切断煤气放散塔与主管网的阀门,从而使主管网中的煤气因压力升高从放散管口逸出。二是在检维修作业过程中,未佩戴正压式空气呼吸器,违章作业,导致煤气中毒死亡,是事故发生的直接原因。
 
  (二)间接原因
 
  1.炼铁厂安全生产责任制落实不到位。虽然炼铁厂设备管理人员对煤气放散塔维修过程中存在的危险因素在检修计划表上有所显示,但是没有落实到实际检修工作中,炼铁厂未按宁夏申银特钢股份有限公司《煤气危险区域作业工作制度》要求办理《煤气区域不动火作业许可证》及《高处作业工作票》,未进行安全技术交底,安全防范措施不落实。
 
  2.防控措施执行不到位。《宁夏申银特钢股份有限公司安全作业管理制度——检维修作业安全管理制度》执行不到位,未按要求办理煤气区域不动火作业许可证和高处作业工作票,未按作业安全程序通知分厂安全管理人员和公司煤气防护站人员进行现场作业监护擅自作业。
 
  3.风险分析预控工作执行不到位。对作业过程中可能存在的风险不能全面落实防范措施。在进行检修作业前明知管道内有压力,却未能有效切断煤气放散塔与主管网的阀门。对休风后主管网仍有煤气溢出等存在的风险未能有效辨识及控制,从而对人员有可能煤气中毒的风险未能有效预防。
 
  4.带煤气作业安全措施不完善,在作业初期检测无煤气的情况下,监护人员未能有效实行监护权责。检修人员发现煤气中毒后,未能及时有效利用放置在现场的正压式空气呼吸器进行有效防护。
 
  5.对从业人员安全教育培训不到位,致使从业人员在检维修作业过程中违章操作。
 
  (三)事故性质
 
  经事故调查组认定,宁夏申银特钢股份有限公司炼铁厂“12.12”中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
 
  五、事故责任认定
 
  1、宁夏申银特钢股份有限公司未严格落实公司安全生产管责任制,未履行作业票、检维修及煤气作业安全管理制度,对从业人员安全教育培训不到位,致使从业人员在检维修作业过程中违章操作,导致生产安全事故的发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项“发生一般事故的,处20万元以上50万元以下的罚款”之规定,建议对宁夏申银特钢股份有限公司处以35万元的罚款。
 
  2、李卫东,炼铁厂厂长,是炼铁厂安全管理第一责任人,全面负责炼铁分厂的安全生产管理工作,督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全隐患,对事故发生负有领导管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的管理职责,导致发生一般生产安全事故的,处上一年年收入30%的罚款”之规定,建议按其上一年年收入18万元的30%作出处以5.4万元的行政处罚。
 
  3.史炜敏,炼铁厂设备副厂长,是检修作业安全生产责任人,负责设备维修过程中的安全管理工作,对检修人员、检修环节、制度执行等方面疏于管理,对此次事故负主要责任,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》条二十二条第(五)项第(六)项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:违反操作规程或者安全管理规定作业的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下的罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款”的规定,建议对该炼铁厂设备副厂长史炜敏处以8000元的罚款。
 
  4、杨宛明,炼铁厂热风炉热除工段长,具体负责本单位的热除工段管理工作,未对设备检维修工作进行统筹安排,对事故的发生负有直接的管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》条二十二条第(五)项第(六)项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:违反操作规程或者安全管理规定作业的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下的罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款”的规定,建议对该炼铁厂热风炉热除工段长杨宛明处以6000元的罚款。
 
  5、王庆,炼铁厂电仪工段工段长,在此次事故中已死亡。严重违反公司安全生产管理制度和岗位操作规程,在对设备进行维修时,未按规定办理《煤气区域不动火作业许可证》和《高处作业工作票》,未按作业安全程序通知炼铁厂管理人员和公司煤气防护站人员进行现场作业监护,在未关闭主管网盲板阀的情况下,未佩戴正压式空气呼吸器,违章作业,致其发生中毒窒息事故,对此次事故负有直接责任,鉴于本人在事故中已经死亡,不予追究相应责任。
 
  6、原则同意宁夏申银特钢股份有限公司对其他相关责任人员的处理意见。
 
  六、防范措施
 
  宁夏申银特钢股份有限公司“12.12”生产安全事故,给死者家属造成不可弥补的精神创伤,同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训,杜绝类似生产安全事故的发生,企业应从以下几个方面进行整改:
 
  1、严格落实各岗位安全生产责任制,安全生产责任制的重要作用之一就是把责任落实到人解决“由谁负责”的问题,防止责任主体不明确导致无人负责。“12.12”生产安全事故的发生,恰恰反映了这一问题。因此,生产经营单位的安全生产责任必须首先明确每个责任人员,无论是管理岗位、操作岗位,还是其它辅助性岗位,都不能例外。并且要明确各岗位的责任范围,解决每个岗位“负什么责任”的问题。使每个人都清楚自己的责任所在,防止责任不明,无所适从。
 
  2.按照国家相关规定进一步加强对员工的安全教育培训,掌握作业场所必需的安全生产知识,教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
 
  3、加强对具有危险因素作业项目的安全管理工作,严格执行作业票制度及操作规程,落实作业安全措施,杜绝习惯性违章行为的发生。
 
  4、认真开展作业场所危险有害因素的辨识工作,不留死角,并将其辨识结果以公示的形式告知从业人员,以提高从业人员规避风险的主动性、自觉性。
 
  5、制订完善的应急预案并进行演练,熟悉掌握预案中对事故发生后的处置程序和方法,切忌盲目施救,造成不应有的人员伤亡损失。应当特别指出的是在“12.12”事故的施救过程中,相关人员盲目施救,虽然没有发生二次伤害,但在未采取任何防范措施的情况下,对已经造成煤气中毒的人员施救,存在着很大的风险,有可能使事故进一步扩大,而且在中毒和窒息的生产安全事故施救过程中,由于施救不当,造成群死群伤事故并不鲜见。对此,生产经营单位应当汲取事故教训,采取切实可行的措施杜绝此类情况的发生,并且在相关工段和关键装置设置应急处置卡及安全提示用语,告知其发生事故后的自救和施救的正确方法,坚决杜绝盲目、侥幸、违章施救的行为发生。
 
 
 
 
 
 
 
“12.12”事故调查组
 
2017年12月21日
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