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石嘴山市金特浩工贸有限公司“4.10”车辆伤害一般生产安全事故调查报告
信息来源:惠农区安监局   信息录入:马建华   发布时间:2018-07-04   点击 : 832
  2018年4月10日14时50分左右,石嘴山市金特浩工贸有限公司发生一起车辆伤害事故,致使该公司煤场现场负责人马淑霞死亡。事故发生后石嘴山市金特浩工贸有限公司法定代表人田战红于15时20分左右向惠农区安监局电话报告了事故。依据《安全生产事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的规定,区人民政府研究决定,成立了由区安全生产监督管理局、公安分局、区工业和信息化局、区人力资源和社会保障局、区总工会组成的事故调查组,并邀请区纪律检查委员会和监察委员会派员参加事故调查工作。
 
  事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过,认定了事故的性质和责任,提出了对责任单位及相关责任人员的处理建议,现将事故调查情况报告如下:
 
  一、事故单位基本情况
 
  石嘴山市金特浩工贸有限公司位于石嘴山工业园区固体废弃物集中处置场C17区,成立于2013年3月22日,法定代表人田战红,注册资本500万元,经营范围为石灰石、编织袋、脱硫粉、氢氧化钙加工、销售,煤炭的加工、洗选等。从业人员9人。
 
  二、事故发生经过
 
  2018年4月10日10时左右,石嘴山市金特浩工贸有限公司从内蒙煤矿购买的煤泥拉运至本公司煤场,现场负责人马淑霞指挥拉煤货运车将煤泥卸到指定区域,大货车司机杨会云等几名司机临时被安排清理拉煤大货车的车厢底煤。因当天煤场一名装载机司机请假,只剩下一名操作人员操作装载机进行卸煤、拢煤作业。13时左右煤场到达的拉运煤泥的车辆过多,卸煤、拢煤速度太慢,现场负责人马淑霞就安排大货车司机杨会云操作装载机拢煤。14时50分左右马淑霞在煤场指挥煤车卸煤时,通过装载机拢煤作业区域,被杨会云驾驶的装载机后退时撞倒,当场碾轧致死。
 
  三、事故现场基本情况
 
  事故现场位于石嘴山市金特浩工贸有限公司煤场,占地33亩,已堆放3万吨煤泥、电煤等。死者位于煤场北侧煤堆前20米处,距离死者北面10米处停放一辆装载机,死者南面5米处有3辆拉煤货运车辆在等待卸煤,厂区内滞留拉煤货运车辆20余辆。
 
  四、死者基本情况及善后处理
 
  事故造成1人死亡,死者马淑霞,女,回族,1966年4月4日生,宁夏石嘴山市惠农区园艺镇园艺村人,身份证号:640211196604044028。系石嘴山市金特浩工贸有限公司煤场现场负责人。
 
  马淑霞死亡后,该公司经与死者家属协商达成协议,一次性支付死亡赔偿金,共计80万元整。
 
  五、事故发生的原因和事故性质
 
  (一)直接原因
 
  经现场勘察、询问相关人员,综合分析认定:现场负责人马淑霞在现场疏导拉煤货运车辆时,从正在作业的装载机后方通过,装载机操作人员因未能及时观察后方情况而将其撞倒,被装载机右侧后轮碾轧致死,是导致事故发生的直接原因。
 
  (二)间接原因
 
  1.“4.10”生产安全事故中死亡人员马淑霞既是煤场安全管理、现场调度人员,又是此次事故的受害人,在煤场缺少装载机作业人员的情况下,未经企业主要负责人同意,擅自安排其他从业人员操作场内装载机,且本人在现场指挥、疏导拉煤货运车辆卸煤时,未避开正在作业的装载机作业区域,从装载机行驶的后方通过,导致事故发生。
 
  2.该公司未按照相关法律、法规落实企业安全生产责任制。未制定煤场车辆管理制度,未对煤场作业现场实施有效的安全监督管理,致使煤场大量煤车进入造成现场车辆管理混乱。
 
  3.该公司未按照生产经营单位安全培训教育的相关规定,未组织开展企业三级安全培训教育,造成从业人员安全意识差。
 
  4.该公司未组织煤场安全风险辨识,未建立风险台账,未对从业人员进行关于相应风险点的安全教育培训。
 
  (三)事故性质
 
  经调查组调查认定,石嘴山市金特浩工贸有限公司“4.10”车辆伤害事故,是一起一般性生产安全责任事故。
 
  六、对事故的处理建议
 
  1.石嘴山市金特浩工贸有限公司未按照国家相关规定严格落实安全生产责任制,对已经存在的安全隐患未彻底消除,且从业人员安全教育培训不到位,作业人员安全防范意识差,导致发生一人死亡的生产安全事故。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产。”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第(一)项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处20万元以上50万元以下的罚款;”的规定,建议对石嘴山市金特浩工贸有限公司处以21万元的罚款。
 
  2.田战红,石嘴山市金特浩工贸有限公司法定代表人、总经理,对公司安全生产工作全面负责。督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患,导致现场负责人多次临时雇佣个体货车驾驶员操作装载机,对事故的发生负有主要的领导和管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第(五)项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的管理职责,导致发生一般生产安全事故的,处上一年年收入30%的罚款;”的规定,建议按其上一年年收入3.6万元的30%作出处以1.08万元的行政处罚。
 
  3.杨会云,个体司机,临时被雇佣为石嘴山市金特浩工贸有限公司装载机操作人员。作业时未严格遵守装载机作业操作规程,在装载机倒车时未能注意装载机后方情况,造成一人死亡的生产安全事故,对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;”的规定,建议对其处以5000元罚款的行政处罚。
 
  4.马淑霞,现场负责人。在现场管理时擅自安排个体货车驾驶员操作本单位装载机作业,且个人安全防护意识差,又在不能保证个人安全的情况下通过装载机作业区域,致使自身造成伤害,对此次事故中负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡,免于责任追究。
 
  5.原则同意石嘴山市金特浩工贸有限公司对其他相关责任人员的处理意见。
 
  七、事故防范措施建议
 
  石嘴山市金特浩工贸有限公司在生产经营过程中,发生一起生产安全事故,造成1人死亡,给死者家属造成不可弥补的精神创伤,同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训,杜绝类似生产安全事故的发生,企业应从以下几个方面进行整改:
 
  (一)切实落实企业安全生产主体责任。建立健全本单位安全生产责任制,进一步组织并制定本单位的安全生产管理制度和操作规程,并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度。尤其要有针对性地制定煤场、装载机作业等相关管理制度和操作规程,坚决克服盲目、侥幸心理、杜绝习惯性违章行为的发生。
 
  (二)切实开展岗位风险辨识。认真开展岗位风险辨识与控制,做到煤场有告知,关键重点部位有警示,切实提高企业负责人、安全管理人员、从业人员的风险控制及隐患治理能力,使其清晰认识岗位范围内的危险源、危险有害因素,并对辨识出的各种风险制定切实可行的防范措施,确保隐患得到有效控制,从而将事故风险降到最低。
 
  (三)强化安全教育和培训。要认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,落实从业人员“三级”安全教育培训制度,并结合岗位风险,确保从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处置措施,提高从业人员防范风险的能力,杜绝因人的不安全行为导致的生产安全事故发生。
 
            
 
“4.10”事故调查组
2018年5月30日
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