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惠农区金占刚机械设备安装部“5.19”触电一般生产安全事故调查报告
信息来源:惠农区安监局   信息录入:马建华   发布时间:2018-10-09   点击 : 927
  2018年5月19日17时30分左右,宁夏煜林化工有限公司(以下称煜林公司)氮化炉维修外包单位惠农区金占刚机械设备安装部(以下称安装部)在进行维修氮化炉作业时,发生一起触电事故,造成该安装部工作人员张洪兵受伤,随即送至石嘴山市第一人民医院,后经抢救无效死亡。事故发生后煜林公司在规定的时间内向惠农区安全生产监督管理局报告了事故。依据《安全生产事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的规定,区人民政府研究决定,成立了由区安全生产监督管理局、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会组成的事故调查组,对该起事故进行了调查,并邀请区纪委监委派员参加。
 
  事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、认定了事故的性质和责任,提出了对责任单位及相关责任人员的处理建议,现将事故调查情况报告如下:
 
  一、企业概况
 
  (一)项目发包单位概况
 
  宁夏煜林化工有限公司始建于2003年7月,位于宁夏石嘴山市惠农区红果子工业园区长城园,公司目前下设有四个分厂,分别为:电石分厂、石灰氮分厂、双氰胺分厂、乙炔炭黑分厂。该公司于2018年4月16日与安装部签订了《氮化炉维修施工协议》和《施工安全协议书》。
 
  (二)项目承包单位概况
 
  惠农区金占刚机械设备安装部位于石嘴山市惠农区红果子工业园区(鹏盛化工公司旁),成立于2016年9月1日,主要经营范围为设备安装及非标件制作等,公司经营者金占刚。
 
  二、事故经过及处置情况
 
  2018年5月19日17时30分左右,安装部在承揽煜林公司的氮化炉维修施工过程中,该单位职工张洪兵在13号氮化炉套内焊接循环水套时,肢体左前臂误触带电体导致触电,事故发生后在场人员及时拨打120并进行现场急救,随后立即将伤者送至市第一人民医院抢救,后无效死亡。
 
  2018年5月20日,宁夏泰和司法鉴定中心对张洪兵的尸体进行了检验,鉴定结论为:张洪兵系意外电击致呼吸、循环中枢急性衰竭猝死。
 
  三、现场勘查情况
 
  现场位于煜林公司石灰氮分厂二车间13号氮化炉,该氮化炉于2017年2月13日停炉。13号沉降式氮化炉,炉体高10m,直径3.5m,从上到下依次为反应段、冷却段、出料段,反应段、冷却段均为4m,出料段2m,冷却段循环水夹套厚度为0.3m。冷却段约1.8m以下填充废旧耐火砖。循环水夹套经通水试验,内壁有漏点,有渗水现象,废旧耐火砖表面有部分湿痕。因石灰氮生产反应为放热反应,车间内体感温度明显高于室外温度(石嘴山气象台18日发布气象信息显示,5月18日夜间到次日白天,最低气温15度,最高气温24度)。
 
  四、死者基本情况
 
  死者张洪兵,男,回族,1985年11月11日生,32岁,宁夏平罗县人,身份证号:640221198511113612。系安装部临时雇佣人员。张洪兵死亡后,因安装部无力赔付死者家属,由煜林公司先行垫付,经与死者家属协商达成协议,一次性支付死亡赔偿金,共计85万元整(捌拾伍万元整)。
 
  五、事故原因分析
 
  事故调查组在询问相关人员、勘查事故现场、查阅有关资料的基础上,5月20日委托宁夏智信安全技术检测有限公司对现场使用的包括电焊机等电气设施进行了检测检验,并出具了《安全设施检验检测报告》,同时委托宁夏英力特化工股份有限公司安全环保部副主任张宏文、电仪信息中心副主任魏永平对事故现场进行勘察并进行事故分析工作,并出具了《惠农区金占刚机械设备安装部“5.19”事故技术分析报告》,认为造成此次事故的原因有以下几个方面:
 
  (一)直接原因
 
  工作人员张洪兵在使用电焊机过程中,肢体左前臂误触带电体,电流流经人体,触电后,触电者未能及时摆脱带电体,导致作业人员电击死亡,这是事故发生的直接原因。
 
  (二)间接原因
 
  1.作业区域环境温度较高,沉降炉内部通风效果差,作业人员因多汗,皮肤湿润,人体电阻降低,流经人体电流大于摆脱电流,触电者不能自行摆脱带电体。
 
  2.沉降炉内电焊作业仅有一人,没有现场监护人员,作业人员触电后,未能及时采取断电措施,抢救不及时,导致电流长时间流经触电者身体。
 
  3.沉降炉循环水夹套试水后有漏点,炉壁有渗水现象,炉底耐火砖潮湿,增加了导电风险,并且作业人员由于出汗导致手套、工作服、工作鞋潮湿,绝缘性能下降。
 
  4.安装部未按照生产经营单位安全培训教育的相关规定,组织开展安全培训教育,落实安全生产责任制,未建立安全管理制度和操作规程,未对特殊工种作业人员的作业资格进行审查,安排无作业操作证的人员从事特殊工种作业,受限空间未实行作业票管理,且现场监护人员缺失,是事故发生的间接原因。
 
  5.煜林公司将沉降炉的维修项目发包给承包方后未严格按照国家相关规定,对承包方的安全教育培训、特殊工种人员的相应资格、作业票管理使用及现场监管实行有效的统一协调、管理,亦是此次事故发生的间接原因。
 
  (三)事故性质
 
  经事故调查组认定,惠农区金占刚机械设备安装部“5.19”焊接作业触电事故是一起现场安全监管缺失的一般生产安全责任事故。 
 
  六、责任认定及处理意见
 
  (一)惠农区金占刚机械设备安装部未按照生产经营单位安全培训教育的相关规定,组织开展安全培训教育,落实安全生产责任制,未建立安全管理制度和操作规程,未对特殊工种作业人员的作业资格进行审查,安排无作业操作证的人员从事特殊工种作业,受限空间未实行作业票管理,且现场监护人员缺失,导致发生一人死亡的生产安全事故。根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》国家安全生产监督管理总局令(第13号)第十四条第一款“事故发生单位对造成3人以下死亡,或者3人以上10人以下重伤,或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的,处20万元以上50万元以下的罚款。”的规定,建议对惠农区金占刚机械设备安装部处以21万元的罚款。          
 
  (二)金占刚,惠农区金占刚机械设备安装部主要负责人,全面负责本项目的安全生产工作。督促检查本单位的安全生产工作不到位,未按照生产经营单位安全培训教育的相关规定,组织开展安全培训教育,未对特殊作业人员的作业资质进行审查,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要的领导和管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的管理职责,导致发生一般生产安全事故的,处上一年年收入30%的罚款”之规定,建议按其上一年年收入2.7万元的30%作出处以0.81万元的行政处罚。
 
  (三)宁夏煜林化工有限公司,未严格按照国家相关规定,对承包方的安全教育培训、特殊工种人员的相应资格、作业票管理使用及现场监管实行有效的统一协调、管理,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第(三)项“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。”的规定,按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第(二)项“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令限期改正,可以处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿。”的规定,建议对宁夏煜林化工有限公司处以1万元的行政处罚,对该公司安环部部长石少武处以2000元的行政处罚。
 
  七、事故防范措施
 
  “5.19”事故给受害者本人及家属造成了不可挽回的人身伤害和精神痛苦,煜林公司及氮化炉维修承包人金占刚应当深刻汲取此次触电事故的教训,采取以下措施进行整改:
 
  (一)强化企业主体责任的落实,健全完善安全生产责任体系,配齐配强安全管理人员,确保生产各个环节有人抓、有人管,切实做到主要负责人履职到位、规章制度落实到位、从业人员培训到位、安全资金投入到位、隐患排查治理到位、应急保障及时到位,不断夯实安全生产管理基础。
 
  (二)扎实开展隐患排查治理。企业要按照相关法律、法规的要求,建立健全隐患排查治理制度,定期组织隐患排查,切实做到不打折扣、不留死角、及时消除各类事故隐患,杜绝“三违”行为的发生。
 
  (三)强化安全教育培训。企业主要负责人要认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训工作计划,并结合自身特点,不断强化从业人员的安全生产教育和培训,确保从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,提高从业人员防范风险的能力。
 
  (四)严格落实作业票工作票审批程序。企业要及时辨识高风险作业及岗位的危险有害因素,类似于受限空间、高处作业等,实行严格的作业票工作票制度,做到审批有权限、作业条件要确认、防范措施要到位、现场监护要尽责、作业完毕要查验,层层落实“谁签字、谁负责”管理原则,确保各类作业的程序和环境安全,杜绝生产安全事故的发生。
 
 
 
“5.19”事故调查组
 
2018年7月17日
 
 
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