2022年12月15日11点33分，惠农区应急管理局接宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司总经理任某电话报告，称该公司一名施工人员在维修储煤仓侧板时从高处坠落，当场死亡。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经惠农区人民政府研究决定，成立了由区应急管理局、住房城乡建设和交通局、工业信息化和商务局、人力资源和社会保障局、总工会、石嘴山市公安局惠农区分局组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对事故开展调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议，现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司，法定代表人：任某；类型：其他有限责任公司分公司；营业场所：惠农区原石嘴山矿务局三矿；经营范围:焦煤销售；精煤加工。

　　二、事故发生经过

　　2022年12月15日，宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司北侧储煤仓侧板因大风天气导致固定螺丝脱落，存在掉落风险。为固定侧板消除安全隐患，宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司总经理任某联系工人官某某等人前去维修储煤仓侧板，9点左右，官某某等人开始进行施工前的准备工作，将护笼挂至储煤仓侧面的檩条上。10点50分左右，官某某通过护笼爬至作业高度对侧板进行固定，悬挂护笼的檩条被拉断，护笼掉落倾倒至储煤仓与储煤仓北侧的彩钢板之间，官某某随护笼一同掉落，最终落至储煤仓北侧绿化带内，其安全帽被摔碎。11点5分任某拨打了120急救电话，11点20分左右，120急救人员到达现场，现场抢救后宣布官某某死亡。　　

　　三、事故现场基本情况　　　　

　　事故发生地位于104煤炭加工区，宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司院内储煤仓施工现场，该储煤仓长190米，宽60米（该储煤仓于2022年3月开始施工，至11月7日惠农区住房城乡建设和交通局对其下达冬季停工通知书时，已完成主体建设及北侧少部分侧板安装）。储煤仓北侧距地面11米处的檩条断裂，临近侧板有脱落痕迹，护笼倒向北侧彩钢板房上，（彩钢板房与储煤仓距离为5.6米，护笼长10米），官某某坠落在储煤仓与储煤仓北侧的彩钢板之间的绿化带内，佩戴了安全帽和安全带，现场安全帽已摔碎（经核查无生产日期及有效期），安全带挂在护笼上。（详见附件）

　　四、死者基本情况及善后处理情况

　　死者官某某 ，男，汉族，29岁，系宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司临时招揽的高处作业员工，经查未取得高处作业操作证。

　　官某某死亡后，宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司经与死者家属协商达成协议，一次性支付死亡赔偿金。

　　五、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司北侧储煤仓侧面檩条焊接不牢靠，无法承载护笼和施工人员官某某的重量，导致檩条被拉断，护笼掉落倾倒，官某某撞击坠地死亡。

　　（二）间接原因

　　1.宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司未对官某某进行安全生产教育和培训，未向官某某告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，未建立健全隐患排查治理制度，作业过程中未安排专人监护。

　　2.宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司总经理任某未组织制定本单位外协作业人员安全管理制度，未督促、检查本单位安全生产工作。　　　　

　　3.宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司厂长马某某在官某某作业前未制定专项方案，未对高处作业人员进行安全教育培训，未及时发现高处作业人员官某某未取得相关证件，未进行安全交底。未对作业面涉及的各个焊点进行可靠性检查，尤其是悬挂护笼的檩条焊点。　　　

　　4.施工人员官某某作业时所佩戴安全帽为三无产品，安全带低挂高用。　　　

　　（三）事故性质　　　　

　　经事故调查组调查认定，宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司“12·15”高处坠落事故，是一起一般生产安全事故。　　　

　　六、对事故有关单位和责任人员处理意见

　　1.宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司，在外来工人入厂作业时未组织入厂安全教育培训，未审核高处作业人员的上岗证书，未向相关人员告知作业的安全风险，未指定专职安全管理人员现场监督。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、《中华人民共和国安全生产法》第三十条、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议对宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司处以320000元罚款的行政处罚。

　　2.任某，宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司总经理，全面负责该公司安全生产工作。未建立本单位全员安全生产责任制；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重工作机制，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议按其上一年年收入120000元的40%作出处以48000元罚款的行政处罚。　　　

　　3.马某某，宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司厂长，负责该公司生产、安全以及外协人员安全监管工作。未组织外协人员入厂安全教育培训，未及时排查现场安全事故隐患，未及时制止和纠正外协人员违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由惠农区应急管理局按其上一年年收入84000元的40%作出处以33600元罚款的行政处罚。

　　七、事故防范措施建议　　　

　　宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司在维修储煤仓侧板过程中，发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，给死者家属造成不可弥补的精神创伤，同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训，杜绝类似生产安全事故的发生，企业应从以下三个方面进行整改：

　　（一）切实落实企业安全生产主体责任。宁夏众元煤焦化有限责任公司宇升分公司应对外来施工人员纳入本单位从业人员统一管理，对外来施工人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能进行安全教育和培训。

　　（二）严格按照法律法规开展生产经营活动。特种作业人员、现场管理人员必须持证上岗，作业前需制定规范的作业方案，同时加强现场安全管理工作，坚决杜绝作业人员违反操作规程或者安全管理规定作业的行为发生。

　　（三）加强隐患排查和作业监护。安全管理人员应经常性对作业现场进行安全检查，发现安全隐患应立即整改，督促作业人员提高安全意识，防止事故发生。

　　附件：事故地点勘验照片

惠农区“12·15”事故调查组

                              2023年2月7日　　

　　附件：