2023年5月15日8时34分，内蒙古纳顺装备工程（集团）有限公司在宁夏晶体新能源材料有限公司工业硅冶炼二工区主厂房四层楼7号炉设备安装过程中，一施工人员从四层平台坠落至三层平台地面，经石嘴山市第一人民医院抢救无效后，于2023年5月15日10时12分死亡。

　　事故发生后，沙堃常务副区长作出批示，要求做好家属安抚赔偿工作，尽快查明事故原因，在行业内部开展全面整治。5月24日沙堃常务副区长到宁夏晶体新能源材料有限公司视察安全生产工作，并召开现场警示会。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经惠农区人民政府研究决定，成立了由区应急管理局、住房城乡建设和交通局、工业信息化和商务局、人力资源和社会保障局、总工会、石嘴山市公安局惠农区分局、石嘴山经济技术开发区管委会组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对事故开展调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、专家分析、调查取证，查清了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）相关单位情况

　　1.内蒙古纳顺装备工程（集团）有限公司（以下简称纳顺集团）。法定代表人：郜某；注册资本：壹亿元整；经营范围：许可经营项目：无。一般经营项目：环境污染治理工程设计、施工、安装（凭资质证书经营）；第三类低、中压压力容器制造（凭许可证经营）、安装、销售；炉窑制造、销售；机械零配件加工、销售；非标设备、黑色、有色金属、金属结构、耐火材料、五金电料的销售；钢结构工程专业承包贰级；炉窑工程专业承包贰级；经商务部门备案的进出口业务，高低压配电柜及电气设备制造销售。

　　2.新疆科盟工程项目管理咨询有限公司（以下简称科盟公司）。法定代表人：殷某；注册资本：伍仟万元整；经营范围：工程监理，工程项目管理服务，工程技术咨询服务，工程造价咨询服务，招标代理，工程勘察设计，工程总承包服务，机械设备租赁，商务信息咨询服务，工程检测，电子商务，工程项目策划，货物或技术的进出口，房屋租赁，办公设备租赁。

　　3.宁夏晶体新能源材料有限公司（以下简称宁能公司）。法定代表人：张某某；注册资本：壹亿元整。该公司新能源材料项目是宁夏打造的集光伏新材料、新能源、农光互补等上下游一体化循环经济全产业链项目。一期项目规划建设年产12.5万吨多晶硅、14.5万吨工业硅以及10GW单晶、10GW切片、10GW电池、25GW组件。

　　（二）合同签订情况

　　2022年5月25日，宁能公司与纳顺集团签订设备采购安装合同，合同内容包括4台工业硅电炉炉体设备采购、安装、调试、验收、人工费、机械费等全部费用和税金。2022年6月22日，宁能公司与科盟公司就宁能公司年产12.5万吨多晶硅及14.5万吨工业硅项目监理技术服务项目，签订建设工程监理合同。2022年9月3日，宁能公司与纳顺集团就宁能公司年产12.5万吨多晶硅及14.5万吨工业硅项目有关施工安全管理事宜，签订安全管理协议。

　　（三）安全管理情况

　　2022年8月，宁能公司发布实施了公司承包商管理制度及承包商安全管理考核制度。2023年4月，宁能公司制定了宁夏新能工程施工项目“网格化”安全管理实施方案，方案规定杨某某为7号炉单体网格化安全员。宁能公司对纳顺集团工人进行了入厂教育培训，本事故涉及工人皆通过承包商安全考试。

　　二、事故现场情况

　　（一）事故地点概况

　　事故现场位于宁能公司工业硅冶炼二工区主厂房四层7号炉旁，炉体外壳已安装完成，四层炉顶上部大部分已安装完成，炉顶与西侧循环水分配台之间使用木板（3块）搭设临时通道（长度约3.6米），炉外壳钢圈和西侧平台之间空隙较大没有垫板或挡板盖住，四楼平台边缘摆放电极密封座3个，每个重量为84.7千克，平台四周未设置防护栏，炉门前地面有一根H型钢（从炉内伸出）长约4.8米 ，事故断裂木板总长3.9米，厚45毫米，宽265毫米，木板1.3米处有结节（3毫米凹），四层平台面距三层地面5.4米。

　　三、事故发生经过、救援和善后处理情况

　　（一）事故发生经过及救援过程

　　2023年5月15日7时左右，纳顺集团早会结束，技术负责人崇某某进行安全技术交底后，安排安装工卢某某、王某某、刘某某、马某某等人前往工业硅冶炼二工区主厂房四层7号炉西侧南炉门进行电极密封座安装作业。作业前，为从四层平台进入7号炉内，卢某某和马某某用三块木板在四层平台于7号炉之间搭设了临时通道，卢某某和马某某经临时通道步行进入7号炉内。8时左右，准备工作完毕，刘某某、王某某用钢管和绳子绑住第一块电极密封座，搬运至临时通道一端，由7号炉内的卢某某、马某某二人将电极密封座经临时通道拖运至炉内进行安装，刘某某、王某某随即去搬运第二块电极密封座，因第一块电极密封座安装未结束，刘某某、王某某将第二块电极密封座搬运至临时通道一端暂放，前往搬运第三块电极密封座。8时30分左右，王某某在前，刘某某在后，二人走上临时通道拖运电极密封座，其中一块木板断裂，走在前面的王某某同电极密封座从四层坠落到三层，纳顺集团现场负责人崇某某立即拨打120急救电话，并告知宁能公司相关负责人，9点10分左右将王某某送至石嘴山市第一人民医院，10时12分王某某经医院抢救治疗无效死亡。

　　（二）事故善后处理情况

　　事故发生后，纳顺集团第一时间将王某某送至石嘴山市第一人民医院救治。善后处理组做好遇难者家属安抚，协调企业、保险公司积极进行赔偿。王某某死亡后，纳顺集团与王某某家属签订赔偿协议，给予死者家属155万元赔偿款，并一次性赔付到位。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡

　　本次事故共造成1人死亡，人员信息如下：

　　王某某，男，汉族，56岁，内蒙古武川县人，系纳顺集团安装工。

　　（二）直接经济损失

　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法未成对〔2013〕115号)等规定，核定本次事故造成的直接经济损失320万元。

　　五、事故发生的类别、性质

　　（一）事故类别

　　内蒙古纳顺装备工程（集团）有限公司“5•15”事故类别为高处坠落事故。

　　（二）事故性质

　　经调查认定，内蒙古纳顺装备工程（集团）有限公司“5•15”高处坠落事故是一起因违章指挥违章作业造成的一般生产安全责任事故。

　　六、事故原因

　　（一）直接原因

　　王某某在7号炉顶部与四层平台之间用木板搭设的临时通道上搬运电极密封座，其中一块木板存在结节，超过其自身承载力发生断裂，导致王某某从高处坠落后经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因

　　1.内蒙古纳顺装备工程（集团）有限公司

　　（1）安全生产主体责任落实不到位。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未严格履行工程作业安全管理规定，未建立脚手架搭设方案，未对进厂施工材料进行检查验收，未辨识木板承载能力；未认真开展安全生产教育和培训，工人安全意识淡薄。

　　（2）施工现场安全生产设施和安全生产条件不到位，缺乏必要的安全防护，未对踏板进行绑扎固定，未按要求拉设生命线，预留口未设置防护栏、防护网等。

　　（3）项目施工安全管理人员履职不到位，安排未取得高处作业证的人员进行高处作业，对施工人员违规行为未能及时制止和纠正，未对临时搭设的作业平台进行质量检查，未督促工人佩戴劳动防护用品。

　　2.新疆科盟工程项目管理咨询有限公司

　　安全生产管理监理责任落实不到位，未依照法律、法规和工程强制性标准实施监理，对施工单位安全隐患排查不到位，对施工单位现场作业，危险场所未采取有效安全防范措施的行为，督促不到位。

　　3.宁夏晶体新能源材料有限公司

　　（1）未对承包单位安全生产工作进行统一协调、管理。

　　（2）未审核高处作业人员的特种作业证件，未向相关人员告知作业的安全风险，未指定专职安全管理人员现场监督。

　　（3）未及时督促承包单位整改、消除安全隐患。

　　七、对相关责任人员和单位的处理建议

　　根据事故现场勘察和对事故产生原因进行分析，依据有关法律法规，对事故相关责任人员和责任单位提出处理建议。

　　（一）对事故相关责任人的责任认定及处理建议

　　1.刘某某，纳顺集团项目经理，全面负责公司安全生产工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未及时报告生产安全事故。对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项、第七项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议纳顺集团给予撤职处分，并处以90260元罚款的行政处罚。

　　2.崇某某，纳顺集团技术负责人，未认真组织本单位安全生产教育和培训，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，指挥安排王某某、刘某某等无特种作业操作证人员进行高处作业。对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议处以43512元罚款的行政处罚。建议将其涉嫌强令违章冒险作业犯罪问题移送司法机关依法处理。

　　3.张某某，纳顺集团安全员，未认真组织本单位安全生产教育和培训，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，明知王某某、刘某某等人无特种作业操作证进行高处作业未及时纠正和制止。对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议处以40577元罚款的行政处罚。建议将其涉嫌强令违章冒险作业犯罪问题移送司法机关依法处理。

　　4.胡某某，宁能公司设备安装组组长，全面负责工业硅项目设备安装工作，未有效履行职责，督促本单位开展风险辨识、隐患排查治理工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患，未及时报告生产安全事故，对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项、第七项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议处以72000元罚款的行政处罚。

　　5.杨某某，宁能公司工业硅厂安全工程师，负责冶炼二工区安全监管工作，对现场排查治理和作业行为监督落实不到位。对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议处以43200元罚款的行政处罚。

　　6.林某某，科盟公司安全监理，负责工业硅项目监理技术服务，未严格履行监理职责，未有效制止7号炉设备安装过程中的违规指挥、违章作业；对危险性较大的工程施工现场监督和安全巡视不到位，未及时发现和监督整改设备调运临时通道安装、验收存在的问题。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议处以18400元罚款的行政处罚。建议将其涉嫌重大责任事故犯罪问题移送司法机关依法处理。

　　（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议

　　1.纳顺集团，安全生产主体责任落实不到位，未认真开展安全生产教育和培训。高处作业人员未经专门的安全作业培训上岗作业。未及时发现并消除事故隐患。现场安全管理混乱。未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程。未监督、教育从业人员佩戴、使用劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局给予纳顺集团罚款人民币690000元的行政处罚。

　　2.科盟公司，安全生产管理监理责任落实不到位，未依照法律、法规和工程强制性标准实施监理，对施工单位安全隐患排查不到位，对施工单位现场作业，危险场所未采取有效安全防范措施的行为，督促不到位。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局给予新疆科盟公司罚款310000元的行政处罚。

　　3.宁能公司，未对承包单位安全生产工作进行统一协调、管理。未审核高处作业人员的特种作业证件。未向相关人员告知作业的安全风险。未指定专职安全管理人员现场监督。未及时督促承包单位整改、消除安全隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十九条第二款的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局给予宁能公司罚款310000元的行政处罚。

　　八、事故防范和整改措施建议

　　纳顺集团在宁能公司工业硅冶炼二工区设备安装过程中，发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，给死者家属造成不可弥补的精神创伤，同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训，杜绝类似生产安全事故的发生，应采取以下防范措施：

　　（一）切实加强企业安全生产主体责任落实

　　纳顺集团、宁能公司要进一步完善企业安全生产责任制度，认真贯彻执行各项安全生产规章制度，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，加大安全生产投入力度，彻查安全生产设备、设施，及时排除导致事故发生的苗头，推动企业安全生产主体责任有效落实落细。

　　（二）切实加强风险管控和隐患排查治理

　　纳顺集团、宁能公司要常态化开展全方位的安全风险辨识和隐患排查治理工作，积极构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，规范安全生产行为，不断提升安全生产整体预控能力。

　　（三）切实加强劳动防护用品配备

　　纳顺集团要加大安全生产资金投入，配齐配全符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，保证从业人员能够及时有效的安全使用，保障安全生产设施良好运转，营造良好的安全生产条件。

　　（四）切实加强现场管理

　　纳顺集团、宁能公司要建立严格的检查巡查机制，明确各层级人员的安全职责，强化对各岗位工作纪律、安全操作行为和遵章守纪情况的监督检查，严查特种作业人员证照，及时发现和排除生产现场的安全隐患。

　　（五）切实加强事故警示教育

　　宁能公司要举一反三，组织全体外协单位开展事故教育反思会，查找思想认识、现场管理等方面的漏洞与不足，采取切实可行的措施强化各环节管理，用事故教训推动安全生产工作。要深刻汲取事故教训，牢固树立安全生产“红线”意识，不断提高企业防范事故的能力。

内蒙古纳顺装备工程（集团）有限公司“5•15”事故调查组

2023年8月2日