2023年10月14日9时26分，石嘴山经济技术开发区内宁夏彩源科技有限公司外包施工单位山东军辉建设集团有限公司施工人员在该企业301硫代卡巴肼生产车间安装顶部彩钢板时不慎坠落，当场死亡。

　　事故发生后，惠农区人民政府组织区住房城乡建设和交通局、应急管理局、石嘴山经开区资源利用和规划建设局、应急管理与生态环境局等部门在事故现场紧急召开约谈警示会议，要求做好家属安抚赔偿工作，尽快查明事故原因，在行业内部开展全面整治。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经惠农区人民政府研究决定，成立了由区应急管理局、住房城乡建设和交通局、工业信息化和商务局、人力资源和社会保障局、总工会、石嘴山市公安局惠农区分局、石嘴山经济技术开发区管委会资源利用与规划建设局、石嘴山经济技术开发区管委会应急管理与生态环境局组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对事故开展调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定该事故为一起因高处坠落造成的一般生产安全责任事故，并提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位及个人基本情况

　　（一）宁夏彩源科技有限公司概况（发包单位）

　　宁夏彩源科技有限公司成立于2017年6月7日，位于宁夏石嘴山市惠农区经济技术开发河滨工业园区110国道西、华谊大道南66号厂区。公司占地面积为96180㎡，劳动定员60人，主要生产硫代卡巴肼产品，产品广泛应用农药中间体，除草剂行业等。该公司于2020年12月4日取得安全生产许可证。

　　（二）山东军辉建设集团有限公司（承包单位）

　　山东军辉建设集团有限公司，成立于2004年09月06日，经营范围：压力容器（高压容器A1级，第三类低、中压容器A2级）设计、制造、GD1级））安装，锅炉（1级）安装、改造、维修，化工石油工程，机化工程，钢结构安装，消防设施工程，电力工程，公路工程，铁路工程，建筑装修装饰工程，模板脚手架工程，土石方工程，建筑安装劳务分包，工业专业设备，建材专业设备安装及其设备的内衬外防及维修，炉窑砌筑，金属渗镀，设备堵漏，带压封堵，非标准件制作、安装，不锈钢制品加工、销售，建材、钢材、五金、交电、电线电缆销售，单机容量60万千瓦及以下机组的运行、维护、检修工程，承包境外工程及境外工程所需的设备、材料出口（国家禁止或涉及行政审批的货物或技术进出口除外），劳务信息咨询，建筑安装工程分包，建筑装饰装修工程分包，医疗器械销售、安装、维修，环保工程的设计、施工，水污染、大气污染及其他污染的治理，光伏发电设备及组件生产、安装、销售，机械设备拆除（爆破作业除外）及销售，机械设备租赁，建筑物拆除（爆破作业除外），化工设备安装、拆除（爆破作业除外）和处置，化工产品的处置，废旧设备、废旧金属、有色金属、其他再生物资回收与批发服务（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目），热力供应、供热设施工程设计、施工、维护及相关技术咨询，技术服务。

　　（三）施工合同签订及授权委托

　　2022年12月24日山东军辉建设集团有限公司与宁夏彩源科技有限公司签订了《宁夏彩源科技有限公司302车间安装工程合同》，山东军辉建设集团有限公司于2022年12月29日授权委托任命原某某负责宁夏彩源科技有限公司改造项目，处理各项有关事宜。宁夏彩源科技有限公司于2023年1月15日与山东军辉建设集团有限公司签订外来施工安全协议书。2023年10月11日301硫代卡巴肼生产车间维修设备时由山东军辉建设集团有限公司负责将顶部彩钢板拆除，约定于10月14日维修结束将顶部彩钢板恢复。

　　（四）个人基本情况概况

　　1.王某，宁夏彩源科技有限公司法人、总经理，全面负责公司安全生产工作。2023年6月6日取得危险化学品生产经营单位主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证。

　　2.原某某，山东军辉建设集团有限公司石嘴山项目部项目经理。2022年12月29日由山东军辉建设集团有限公司法定代表人李军英出具授权委托书，委托原某某负责宁夏彩源科技有限公司改造项目，处理各项有关事宜。2015年9月2日取得建筑施工企业项目负责人高级工程师证。

　　二、事故现场情况

　　（一）事故地点概况

　　1.事故现场位于宁夏彩源科技有限公司301硫代卡巴肼生产车间2层合成反应釜平台12号合成反应釜东南角处，距厂房西侧墙体水平距离3米、距离厂房北侧墙体水平距离17.9米、屋顶距2层平台净空高度6.7米。坠落孔洞紧贴厂房西墙，约为一直角三角形，南侧为直角、北侧约为70度锐角、东侧约为20度锐角，南北最大开口跨度约为0.8米、东西开口跨度约为4.5米，孔洞面积约为1.8平方米。

　　2.301车间屋顶设置了一条南北跨度约30米长、粗16mm的尼龙绳，设置方位在301厂房屋顶东侧靠中间屋脊1.5米处的东侧屋顶上方，北侧一头固定在301厂房北侧屋顶爬梯上部5*5角铁扶手西侧，南侧一端使用两根6.3*165钻尾丝固定在厂房顶部的C钢架上，两钻尾丝间距23.5厘米。南北侧安全绳上分别设置两条东西方向的安全绳，其中一条安全绳距离北侧固定点18.15米，另一条安全绳距离北侧固定点25.4米，东西两侧安全绳水平距离为7.25米，东西向安全绳东侧一端固定在南北向安全绳上，（东西向安全绳可以沿南北向安全绳来回移动）。

　　3.两条东西向的安全绳均安装了两具双锁扣安全带，北侧安全绳上设置安全带位置分别为：南北向安全绳固定点4米处及7.5米处；南侧安全绳上设置安全带位置分别为：南北向安全绳固定点5.3米处及9.8米处。安全带与安全绳固定牢靠，从外观上看四具安全带成色较新，无明显老化、损伤。其中三条安全绳产品合格证信息相同，品牌均为新华盛泰、执行标准：GB/T24538-2009、有效期三年、伸展长度≤4米、使用期限一年、生产日期2023年3月13日；另一条安全带品牌也为新华盛泰、执行标准GB6095-2021、有效期限三年、使用期限一年、生产日期2023年3月13日，四条安全带均在有效期内。

 　　三、事故发生经过、救援和报告情况

　　（一）事故发生经过及救援过程

　　2023年10月14日7时30分左右，山东军辉建设集团有限公司石嘴山项目部召开早会，项目经理原某某进行安全技术交底后，口头任命马某某为作业现场小组长带领孙某某、柏某某、丁某某前往宁夏彩源科技有限公司301硫代卡巴肼生产车间恢复顶部彩钢板，同时叮嘱马某某负责施工作业时现场安全管理。8时10分左右，马某某、孙某某、柏某某、丁某某从宁夏彩源科技有限公司正门进入后从二道门东侧缺口处进入厂区到达301硫代卡巴肼生产车间，8时30分左右，马某某安排孙某某、柏某某、丁某某三人拿着五点式安全带、安全绳上到301硫代卡巴肼生产车间顶部绑好安全绳、背好安全带做好相关准备工作，4人准备安装彩钢板，但未办理高处作业票，宁夏彩源科技有限公司未安排专人到现场监护。9时10分左右4人将安全带系在固定好的安全绳上开始安装彩钢板，安装完第5块板时短暂休息，孙某某将安全带解掉去车间顶部北侧小解。9时26分左右孙某某回来后未戴安全带直接作业，在安装最后一块彩钢板时不慎坠落至车间二层装置平台。马某某等人立即从车间顶部下来查看并拨打120急救电话，10时左右120急救人员到达现场，经当场抢救无效死亡。

　　（二）事故信息报告

　　事故发生后宁夏彩源科技有限公司在规定时间内上报了事故，10时14分，惠农区应急管理局接到报告，宁夏彩源科技有限公司外包施工单位山东军辉建设集团有限公司施工人员孙某某在安装301硫代卡巴肼生产车间顶部彩钢板时不慎高处坠落，经现场抢救无效死亡。10时48分，惠农区应急管理局向区委办公室、区政府办公室及石嘴山市应急管理局上报事故首报信息。11时38分上报续报信息。

　　（三）应急救援评估

　　接到事故报告后，惠农区各监管部门主要负责同志第一时间赶赴现场，成立现场处置、医疗救治、事故调查、隐患排查、善后处理、舆情管控等多个工作组，全力做好伤员救治、善后处置等工作。此次事故应急响应及时高效、应急救援快速得当，社会舆情平稳。

　　（四）事故善后处理情况

　　事故发生后，善后处理组做好遇难者家属安抚，协调企业、保险公司积极进行赔偿。10月20日，山东军辉建设集团有限公司与孙某某（死者）家属签订赔偿协议，给予死者家属133万元赔偿款，并一次性赔付到位。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡

　　本次事故共造成1人死亡，人员信息如下：

　　孙某某，男，汉族，39岁。系山东军辉建设集团有限公司石嘴山项目部雇用人员，与山东军辉建设集团有限公司石嘴山项目部于2023年8月30日签订劳务合同，未取得高处作业证。

　　（二）直接经济损失

　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，核定本次事故造成的直接经济损失约为219.302万元。

　　五、事故发生的类别、性质

　　（一）事故类别

　　山东军辉建设集团有限公司“10·14”事故类别为高处坠落事故。

　　（二）事故性质

　　经事故调查组分析认定，山东军辉建设集团有限公司“10·14”事故类别为高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　六、事故原因

　　（一）直接原因

　　孙某某在作业休息过程中解掉安全带去小解，回来后未戴安全带直接作业，在安装最后一块彩钢板时不慎从高处坠落，经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因

　　1.山东军辉建设集团有限公司安全生产主体责任落实不到位。未认真开展安全生产教育和培训，员工安全意识淡薄；更换施工人员，未及时向甲方报备，未及时提供施工人员相关资质；项目经理安全管理履职不到位，安排未取得高处作业证的人员进行高处作业，对施工人员违规行为未能及时制止和纠正，未督促工人佩戴劳动防护用品。

　　2.宁夏彩源科技有限公司未严格落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；未审核外包人员高处作业人员的特种作业证件，未向相关人员告知作业的安全风险，未指定专职安全管理人员现场监督；未将承包单位的安全生产工作纳入统一管理。

　　七、对相关责任人员和单位的处理建议

　　根据事故现场勘察和对事故产生原因进行分析，依据有关法律法规，对事故相关责任人员和责任单位提出处理建议。

　　（一）对事故相关责任人的责任认定及处理建议

　　1.原某某，山东军辉建设集团有限公司石嘴山项目部项目经理，全面负责宁夏彩源科技有限公司改造项目，未组织落实本单位安全生产教育和培训计划，未组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第二项、第三项、第五项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由惠农区应急管理局作出处以5.76万元罚款的行政处罚。

　　2.马某某，山东军辉建设集团有限公司石嘴山项目部施工作业现场小组长，未对施工人员违章行为及时制止和纠正，对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局作出处以2.016万元罚款的行政处罚。

　　3.王某，宁夏彩源科技有限公司法人、总经理，全面负责公司安全生产工作。未组织落实本单位安全生产规章制度，未组织落实本单位安全生产教育和培训计划，未组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第二项、第三项、第五项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由惠农区应急管理局作出处以5.76万元罚款的行政处罚。

　　4.李某某，宁夏彩源科技有限公司副总经理，负责车间生产工作，对现场排查治理和作业行为监督落实不到位，未及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局作出处以3.72万元罚款的行政处罚。

　　5.王某某，宁夏彩源科技有限公司安全员，对施工现场特殊作业监督和安全巡视不到位，未及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局作出处以2.046万元罚款的行政处罚。

　　（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议

　　1.山东军辉建设集团有限公司，对事故的发生负有主要责任。安全生产主体责任落实不到位，未认真开展安全生产教育和培训；高处作业人员未经专门的安全作业培训上岗作业；未及时发现并消除事故隐患，现场安全管理混乱；未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未监督、教育从业人员佩戴、使用劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局对山东军辉建设集团有限公司作出处以36万元罚款的行政处罚。

　　2.宁夏彩源科技有限公司，对事故的发生负有次要责任。未严格落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；未审核外包人员高处作业人员的特种作业证件，未向相关人员告知作业的安全风险，未指定专职安全管理人员现场监督，未将承包单位的安全生产工作纳入统一管理。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十三条、第四十九条第二款的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局对宁夏彩源科技有限公司作出处以31万元罚款的行政处罚。

　　八、事故防范和整改措施建议

　　山东军辉建设集团有限公司在宁夏彩源科技有限公司301硫代卡巴肼生产车间顶部安装彩钢板时，发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，给死者家属造成不可弥补的精神创伤，同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训，杜绝类似生产安全事故的发生，应采取以下防范措施：

　　（一）切实加强企业安全生产主体责任落实

　　山东军辉建设集团有限公司、宁夏彩源科技有限公司要深入学习贯彻落实自治区党委第十三届四次全会精神以及“1+37+8”系统文件安排部署，进一步完善企业安全生产责任制度，认真贯彻执行各项安全生产规章制度，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，加大安全生产投入力度，推动企业安全生产主体责任有效落实落细。

　　（二）切实加强承包商安全管理

　　宁夏彩源科技有限公司要严格按照市安委会印发的《承包商(含劳务派遣)安全管理十必须》和《惠农区企业外包作业安全专项整治工作方案》的文件要求,认真开展外包外租等生产经营活动排查整治。主要负责人要针对本企业生产经营项目和场所外包外租(包括委托、合作等类似形式)情况组织开展 全面排查,重点检查是否存在承包承租方不具备安全生产条件或者相应资质以及双方未签订安全生产协议、安全生产管理职责不清等问题,不符合法律法规规定的要坚决依法处理;将外包外租等生产经营活动纳入本企业安全生产管理体系,加强统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的及时督促整改。

　　（三）切实加强风险管控和隐患排查治理

　　山东军辉建设集团有限公司、宁夏彩源科技有限公司要结合《重大事故隐患排查整治2023行动实施方案》要求，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险；要常态化开展全方位的安全风险辨识和隐患排查治理工作，积极构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，规范安全生产行为，不断提升安全生产整体预控能力。

　　（四）切实加强安全生产教育培训

　　山东军辉建设集团有限公司、宁夏彩源科技有限公司要根据工作特点，组织开展有针对性的安全生产日常教育培训、岗前培训和安全技术交底，对需特种作业的工作应安排持证人员作业，加强对员工的安全教育和培训，提高员工安全意识，确保员工切实掌握本岗位的安全防护知识和技能，督促员工严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程，使作业人员熟知和掌握操作规程，发生异常情况如何处理、如何防范，坚决遏制同类事故发生。

　　（五）切实加强事故警示教育

　　山东军辉建设集团有限公司、宁夏彩源科技有限公司要开展事故教育反思会，查找思想认识、现场管理等方面的漏洞与不足，采取切实可行的措施强化各环节管理，用事故教训推动安全生产工作。要深刻汲取事故教训，牢固树立安全生产“红线”意识，不断提高企业防范事故的能力。

山东军辉建设集团有限公司“10·14”事故调查组

2023年12月20日