2025年6月1日18时20分左右,遵化市黎河建筑安装工程有限公司在宁夏申银烧结有限公司主卷扬厂房东侧外墙进行彩钢瓦封闭作业时,吊运吊篮载人的起重机大臂顶部滑轮支架刮擦厂房顶部吊装口活动垫板后,造成垫板脱落砸中下方正在吊篮内作业的吴某头部,经石嘴山市第一人民医院现场抢救无效后死亡。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,经惠农区人民政府研究决定,成立了由区应急管理局、工业信息化局、人力资源和社会保障局、总工会、石嘴山市公安局惠农区分局、石嘴山经济技术开发区管委会组成的事故调查组,并邀请区纪委监委派员参加,对事故开展调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析,查明了事故发生的原因、经过,认定该事故为一起因高处坠落造成的一般生产安全责任事故,并提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议,现将事故调查情况报告如下:
一、事故发生单位基本情况
(一)宁夏申银烧结有限公司概况(发包单位)
宁夏申银烧结有限公司成立于2012年8月24日,位于宁夏石嘴山市惠农区红果子工业园区,注册资本3100万元。经营范围:铁矿粉的烧结。
(二)遵化市黎河建筑安装工程有限公司(承包单位)
遵化市黎河建筑安装工程有限公司成立于2002年04月16日,经营范围包括许可项目:建设工程施工;住宅室内装饰装修;建筑劳务分包;建筑物拆除作业(爆破作业除外)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:园林绿化工程金属门窗工程施工;土地整理;钢结构输配电及控制设备销售;技术开发技术咨询技术服务;普通机械设备安装服务;建筑工程机械与设备租赁;场地出租;门窗制造加工;门窗销售。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。安全生产许可证有效期至2026年10月6日,建筑业企业资质证书有效期至2026年12月15日。
(三)施工合同签订及授权委托
2025年4月24日宁夏申银烧结有限公司与遵化市建筑安装工程有限公司签订了《无组织超低排放厂区内彩钢瓦封闭第二标段》合同,遵化市建筑安装工程有限公司于2025年5月1日授权委托任命万某某为该项目部项目经理,负责施工范围内一切事宜。双方于2025年5月9日签订安全协议书。
二、事故现场情况
(一)事故地点概况
事故发生地点位于宁夏申银烧结有限公司主卷扬厂房东侧外墙距离地面12米处(当时载人吊篮所处位置),吊篮距离厂房上部坠落的活动垫板安装地点高度约19米;主卷扬厂房上部距离地面约31米处为临时吊装口,吊装口外沿为吊物活动垫板。垫板呈南北铺设,两端分别搭设在吊装口底部外沿延伸处的上方,南侧搭设宽度约为10cm,北侧搭设宽度约为5cm。坠落的垫板长宽厚为分别为3.6m、0.4m、0.14m,重约300公斤,垫板分别有三处明显碰撞凹痕和一处刮擦痕迹(位于垫板底部中间段);主卷扬厂房东侧马路停放一台荷载25T轮式起重机,车牌号为宁E-61313,车辆呈头南尾北停放,起重机距离卷扬厂房底部平台墙体约2.6m。起重机南侧约3m处放置一具吊篮,吊篮长宽高分别为7.5m、0.85m、1.04m。
三、事故发生经过、救援和报告情况
(一)事故发生经过及救援过程
2025年6月1日18时左右,遵化市黎河建筑安装工程有限公司现场负责人杨某、工人吴某、王某、陈某某等人在宁夏申银烧结有限公司主卷扬厂房东侧外墙进行彩钢瓦封闭作业。吊车司机贾某驾驶一台荷载25T轮式起重机吊运吊篮,现场负责人杨某安排吴某和王某进入吊篮内吊运至距离地面约12米处焊接檩条,陈某某在地面进行辅助。18时20分左右,吴某用对讲机指挥吊车司机贾某操作起重机调整吊篮位置时,大臂顶部滑轮支架刮擦到主卷扬厂上方吊装口外沿活动垫板底部,造成垫板脱落砸中正在下方吊篮内作业人员吴某头部。现场负责人杨某立即拨打120急救电话,18时45分左右,120急救人员抵达现场,吴某经现场抢救无效确认死亡。
(二)事故信息报告
事发当日18时53分,惠农区应急管理局接到报告,遵化市黎河建筑安装工程有限公司一作业人员在宁夏申银烧结有限公司主卷扬厂房进行封闭作业时被上方脱落垫板砸中,经120现场抢救无效死亡。19时20分,惠农区应急管理局向惠农区委办公室、惠农区政府办公室及石嘴山市应急管理局上报事故首报信息。19时50分上报续报信息。
(三)应急救援评估
接到事故报告后,各监管部门主要负责同志第一时间赶赴现场,成立现场处置、医疗救治、事故调查、隐患排查、善后处理、舆情管控等多个工作组,全力做好伤员救治、善后处置等工作。此次事故应急响应及时高效、应急救援快速得当,社会舆情平稳。
(四)事故善后处理情况
事故发生后,善后处理组做好遇难者家属安抚,协调企业、保险公司积极进行赔偿。6月4日,遵化市黎河建筑安装工程有限公司与吴某(死者)家属签订赔偿协议,给予死者家属190万元赔偿款,并一次性赔付到位。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故造成的人员伤亡
本次事故共造成1人死亡,人员信息如下:
吴某,男,汉族,42岁,系遵化市黎河建筑安装工程有限公司安装工。
(二)直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721-1986)及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕115号)等规定,核定本次事故造成的直接经济损失306.76万元。
五、事故发生的类别、性质
(一)事故类别
遵化市黎河建筑安装工程有限公司“6·1”事故类别为起重伤害事故。
(二)事故性质
经事故调查组分析认定,遵化市黎河建筑安装工程有限公司“6·1”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故原因
(一)直接原因
起重机吊运吊篮载人在主卷扬厂房封闭作业过程中,起重机调整吊篮位置时,大臂顶部滑轮支架刮擦到主卷扬厂上方吊装口外沿活动垫板底部,造成垫板脱落砸中正在下方吊篮内作业人员吴某头部,导致吴某经抢救无效死亡。
(二)间接原因
1.遵化市黎河建筑安装工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。未建立健全并落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;未认真开展安全生产教育和培训,员工安全意识淡薄;安排未取得高处作业证的人员进行高处作业,对作业人员违规行为未能及时制止和纠正,未配备司索工,安排无证人员指挥吊车。
2.宁夏申银烧结有限公司未严格落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度,未及时发现并消除事故隐患;未审核外包人员高处作业人员的特种作业证件,未向相关人员告知作业的安全风险,未指定专职安全管理人员现场监督;未将承包单位的安全生产工作纳入统一管理。
七、对相关责任人员和单位的处理建议
根据事故现场勘察和对事故产生原因进行分析,依据有关法律法规,对事故相关责任人员和责任单位提出处理建议。
(一)对事故相关责任人的责任认定及处理建议
1.万某某,遵化市黎河建筑安装工程有限公司项目经理,全面负责公司安全生产工作,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项、第五项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,参照《宁夏回族自治区安全生产行政处罚自由裁量基准(试行)》242条阶次A,建议由惠农区应急管理局作出处以3.84万元罚款的行政处罚。
2.杨某,遵化市黎河建筑安装工程有限公司现场负责人,未认真组织本单位安全生产教育和培训,未检查本单位的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患,安排无特种作业操作证人员进行高处作业。对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,参照《宁夏回族自治区安全生产行政处罚自由裁量基准(试行)》243条阶次A,建议由惠农区应急管理局作出处以1.8万元罚款的行政处罚。
3.赵某,宁夏申银烧结有限公司主要负责人,未有效履行职责,督促本单位开展风险辨识、隐患排查治理工作不力,未能及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,参照《宁夏回族自治区安全生产行政处罚自由裁量基准(试行)》242条阶次A,建议由惠农区应急管理局作出处以5.76万元罚款的行政处罚。
4.王某,宁夏申银烧结有限公司一号高炉作业长,对现场排查治理和作业行为监督落实不到位。对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,参照《宁夏回族自治区安全生产行政处罚自由裁量基准(试行)》243条阶次A,建议由惠农区应急管理局作出处以1.92万元罚款的行政处罚。
5.高某,宁夏申银烧结有限公司安全室主任,未严格履行职责,未有效制止主卷扬厂外包方施工作业过程中的违规指挥、违章作业;对危险性较大的工程施工现场监督和安全巡视不到位,未及时发现并消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,参照《宁夏回族自治区安全生产行政处罚自由裁量基准(试行)》243条阶次A,建议由惠农区应急管理局作出处以1.44万元罚款的行政处罚。
(二)对事故相关单位的责任认定及处理建议
1.遵化市黎河建筑安装工程有限公司,安全生产主体责任落实不到位。未建立健全并落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;未认真开展安全生产教育和培训,员工安全意识淡薄;安排未取得高处作业证的人员进行高处作业,对作业人员违规行为未能及时制止和纠正,未配备司索工,安排无证人员指挥吊车。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十三条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项,参照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚自由裁量基准(试行)2024版》之规定,建议由惠农区应急管理局给予遵化市黎河建筑安装工程有限公司罚款人民币51万元的行政处罚。
2.宁夏申银烧结有限公司,未对承包单位安全生产工作进行统一协调、管理。未审核高处作业人员的特种作业证件。未向相关人员告知作业的安全风险。未指定专职安全管理人员现场监督。未及时督促承包单位整改、消除安全隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十九条第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项,参照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚自由裁量基准(试行)2024版》之规定,建议由惠农区应急管理局给予宁夏申银烧结有限公司罚款51万元的行政处罚。
八、事故防范和整改措施建议
遵化市黎河建筑安装工程有限公司在宁夏申银烧结有限公司主卷扬厂房东侧外墙进行彩钢瓦封闭作业时,发生一起一般生产安全事故,造成1人死亡,给死者家属造成不可弥补的精神创伤,同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训,杜绝类似生产安全事故的发生,应采取以下防范措施:
(一)切实加强企业安全生产主体责任落实
遵化市黎河建筑安装工程有限公司、宁夏申银烧结有限公司要进一步完善企业安全生产责任制度,认真贯彻执行各项安全生产规章制度,加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核,加大安全生产投入力度,彻查安全生产设备、设施,及时排除导致事故发生的苗头,推动企业安全生产主体责任有效落实落细。
(二)切实加强事故警示教育
宁夏申银烧结有限公司要举一反三,组织全体外协单位开展事故教育反思会,查找思想认识、现场管理等方面的漏洞与不足,采取切实可行的措施强化各环节管理,用事故教训推动安全生产工作。要深刻汲取事故教训,牢固树立安全生产“红线”意识,不断提高企业防范事故的能力。
(三)切实加强风险管控和隐患排查治理
遵化市黎河建筑安装工程有限公司、宁夏申银烧结有限公司要常态化开展全方位的安全风险辨识和隐患排查治理工作,积极构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,规范安全生产行为,不断提升安全生产整体预控能力。
(四)切实加强安全生产教育培训
遵化市黎河建筑安装工程有限公司要根据工作特点,组织开展有针对性的安全生产日常教育培训、岗前培训和安全技术交底,使作业人员熟知和掌握操作规程,发生异常情况如何处理、如何防范,坚决遏制同类事故发生。
(五)切实加强现场管理
遵化市黎河建筑安装工程有限公司、宁夏申银烧结有限公司要建立严格的检查巡查机制,明确各层级人员的安全职责,强化对各岗位工作纪律、安全操作行为和遵章守纪情况的监督检查,及时发现和排除生产现场的安全隐患。
遵化市黎河建筑安装工程有限公司“6·1”事故调查组
2025年8月22日
(此件公开发布)
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