2022年6月23日19点59分，惠农区应急管理局接石嘴山市公安局惠农区分局专报，西北矿产品仓储加工区内宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司在搭建彩钢板大棚时，一名工人从高处坠落，送往石嘴山市第一人民医院救治无效死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经惠农区人民政府研究决定，成立了由区应急管理局、住房城乡建设和交通局、工业信息化和商务局、人力资源和社会保障局、总工会、石嘴山市公安局惠农区分局组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对事故开展调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议，现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故项目建设单位（发包单位）。宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司，法定代表人：郭某某；成立日期2011年1月18日；类型：其他有限责任公司分公司；营业场所：惠农区原石嘴山矿务局三矿；经营范围:焦炭、煤矸石、耐火材料销售。

　　（二）事故项目施工单位（承包单位）。宁夏佳兴助力建筑工程有限公司，法定代表人马某某；成立日期：2021年11月16日；住所：宁夏回族自治区银川市兴庆区丽景街与宝湖路交叉口民乐家园二期8-1-1513；经营范围：一般项目：建筑防水卷材产品销售；保温材料销售；建筑装饰材料销售；对外承包工程；五金产品销售；日用品销售；五金产品批发；机械设备销售。未取得安全生产许可证及建筑业企业资质证书。

　　（三）合同签订情况。2022年5月17日，甲方宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司与乙方宁夏佳兴助力建筑工程有限公司签订《彩钢板顶棚安装合同》，合同中未约定各自的安全生产管理职责，也未专门签订安全生产管理协议。

　　（四）施工方案。经调查宁夏佳兴助力建筑工程有限公司未制定现场施工方案。

　　二、事故发生经过

　　2022年6月23日早晨7点钟，宁夏佳兴助力建筑工程有限公司4名员工在带班领导马某丙的带领下，通过爬梯攀爬到宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司院内的储煤仓钢结构上方进行顶棚安装。5人由东到西进行顶板安装工作，杨某某负责最东边，依次为马某甲、马某乙、马某丙、王某，10点30分左右，马某甲叫杨某某看顶板是否平整，未得到回应，走过去发现杨某某抓着安全绳悬挂在半空中，立即喊其他人进行帮忙，准备将其拉上来，杨某某说手上没力气了，掉落至地面。路过事发地的其他工人立即拨打120急救电话，将杨某某送往石嘴山市第一人民医院进行治疗。2022年6月23日17点50分，杨某某经抢救无效死亡，随后马某某安排人员拨打了110报警电话。

　　三、事故现场基本情况

　　事故现场位于宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司院内储料大棚施工现场，该大棚南北走向，长148米，宽40米，棚高（施工人员坠落位置距地面）为9米。事故发生时正在进行屋顶单板安装，施工人员杨小强坠落处位于屋顶东侧从南数第5、6道梁中间外边沿处（外沿有下陷痕迹），其坠落时佩戴了安全帽和安全带，在屋顶上施工时，设置了系挂安全带的生命绳，但作业人员杨小强安全带未挂在生命绳上，屋顶四周未见安全防护网，屋顶下方未设置防坠网。

　　四、死者基本情况及善后处理情况

　　死者杨某某 ，男，回族，32岁，1990年1月1日生，宁夏西吉县白崖乡，系宁夏佳兴助力建筑工程有限公司高处作业员工，2021年12月6日获得北京机建职业技能鉴定中心所发证书，岗位名称：高处作业。

　　2022年6月24日，宁夏泰和司法鉴定中心对杨某某尸体进行检验，并出具了《司法鉴定意见书》，鉴定死亡原因为：高处坠落伤致内开放性颅脑损伤伴急性大失血，使之呼吸、循环中枢衰竭死亡。

　　杨某某死亡后，宁夏佳兴助力建筑工程有限公司经与死者家属协商达成协议，一次性支付死亡赔偿金，共计145万元整。

　　五、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　杨某某在钢结构上方进行顶棚安装时，未按要求将安全带悬挂在安全绳上，在移动时不慎从屋顶滑落，用手抓住安全绳吊至半空，力尽后坠落。

　　（二）间接原因

　　1.宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司将储煤仓顶棚安装发包给不具备资质的宁夏佳兴助力建筑工程有限公司，合同内未约定各自的安全生产管理职责，也未签订专门的安全生产协议。

　　2.宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司在宁夏佳兴助力建筑工程有限公司员工入厂作业时，未组织入厂安全教育培训，未审核高处作业人员的上岗证书，未向相关人员告知作业的安全风险，未指定专职安全管理人员现场监督。

　　3.宁夏佳兴助力建筑工程有限公司不具备承包钢结构顶棚安装资质，仍违规进行承包。施工前未制定专项安全施工组织设计，且未对高处作业人员进行安全教育培训，安排未取得高处作业证书的人员进行高处作业，且在高处作业下方未设置防坠网。

　　4.宁夏佳兴助力建筑工程有限公司主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员、高处作业人员，未经考核即从事相关工作的。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组调查认定，宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司“6•23”高处坠落事故，是一起迟报的一般生产安全责任事故。

　　六、对事故有关单位和责任人员处理意见

　　1.宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司，将储煤仓顶棚安装发包给不具备资质的宁夏佳兴助力建筑工程有限公司，合同内未约定各自的安全生产管理职责，也未签订专门的安全生产协议。在宁夏佳兴助力建筑工程有限公司员工入厂作业时，未组织入厂安全教育培训，未审核高处作业人员的上岗证书，未向相关人员告知作业的安全风险，未指定专职安全管理人员现场监督。以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由惠农区应急管理局对宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司处以310000元罚款的行政处罚。

　　2.郭某某，宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司总经理，全面负责该公司安全生产工作。未建立本单位全员责任制；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重工作机制，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除事故隐患；未及时报告生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（七）项的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十的规定，建议由惠农区应急管理局按其上一年年收入84000元的61%作出处以51240元罚款的行政处罚。

　　3.仲某某，宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司副厂长，负责该公司生产、安全以及外包队伍安全监管工作。未组织外包人员入厂安全教育培训，未及时排查外包队伍现场安全事故隐患，未及时制止和纠正外包队伍的违反操作规程行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由惠农区应急管理局按其上一年年收入60000元的21%作出处以12600元罚款的行政处罚。

　　4.宁夏佳兴助力建筑工程有限公司，未建立安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，未制定安全生产规章制度和操作规程；未取得相应资质证书（安全生产许可证、建筑业企业资质证书），非法承揽宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司储煤仓顶棚安装工程；在施工前未制定施工组织设计、安全技术措施、高处作业专项施工方案；现场安排的安全管理人员未取得相应资质；部分高处作业人员未取得特种作业操作资格证书；未对入厂作业人员进行安全教育培训；未及时上报生产安全事故。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条 、《建设工程安全生产管理条例》第三十六条、《建设工程安全生产管理条例》第三十七条 、《建设工程安全生产管理条例》第五十条的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由惠农区住房城乡建设和交通局对宁夏佳兴助力建筑工程有限公司处以310000元罚款的行政处罚。

　　5.马某某，宁夏佳兴助力建筑工程有限公司法定代表人，全面负责该公司安全生产工作。未认真履行安全生产法赋予企业主要负责人安全生产管理职责，未督促检查本单位安全生产工作，未组织建立安全生产管理责任制度、施工操作规程、施工组织设计、安全技术措施、高处作业专项施工方案，未组织对从业人员进行安全教育培训，安排未取得相应资格证书的人员担任项目负责人，安排未取得特种作业操作资格证书的高处作业人员进行高处作业，事故发生后未及时报告生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一的规定。依据《建设工程安全生产管理条例》第六十二条第（一）、（二）项和《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，建议由惠农区住房城乡建设和交通局按其上一年年收入60000元的61%作出处以36600元罚款的行政处罚。

　　6.马某丙，宁夏佳兴助力建筑工程有限公司施工现场负责人，负责宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司储煤仓顶棚安装工程现场生产安全工作。未对从事高处危险作业的施工人员进行技术交底和专项教育培训，无施工组织设计、安全技术措施、高处作业专项施工方案的情况下，现场违规带领无特种作业操作资格证书作业人员从事高处作业，未及时检查施工项目安全生产状况，未能及时排查杨小强未将安全带系在安全绳上的生产安全事故隐患，未能及时制止和纠正杨小强违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪。依据《建设工程安全生产管理条例》第六十二条第（一）、第（二）项和《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由惠农区住房城乡建设和交通局按其上一年年收入48000元的21%作出处以10080元罚款的行政处罚。

　　七、事故防范措施建议

　　宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司在搭建储煤仓顶棚过程中，发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，给死者家属造成不可弥补的精神创伤，同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训，杜绝类似生产安全事故的发生，企业应从以下两个方面进行整改：

　　（一）切实落实企业安全生产主体责任。宁夏众元煤焦化有限责任公司亨昌分公司应严格审核外包队伍资质，签订规范的安全协议，明确好双方各自的安全生产管理职责。并将外包施工队伍员工纳入本单位从业人员统一管理，对外包队伍人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能进行安全教育和培训。

　　（二）严格按照法律法规开展生产经营活动。宁夏佳兴助力建筑工程有限公司应按照国家相关规定取得相应资质和安全生产许可证，方可开展生产经营活动，并加强对从业人员的安全教育培训工作，特种作业人员、现场管理人员必须持证上岗，施工前需制定规范的施工组织设计，同时加强现场安全管理工作，坚决杜绝作业人员违反操作规程或者安全管理规定作业的行为发生。

惠农区“6•23”事故调查组

2022年8月2日