2023年3月14日19时57分，惠农区应急管理局接宁夏日盛高新产业股份有限公司报告，该公司水合肼车间一操作工从水合肼罐顶跌落，经医院抢救无效后死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经惠农区人民政府研究决定，成立了由区应急管理局、工业信息化和商务局、人力资源和社会保障局、总工会、石嘴山市公安局惠农区分局、石嘴山经济技术开发区管委会组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对事故开展调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位基本情况

　　（一）宁夏日盛高新产业股份有限公司概况

　　宁夏日盛高新产业股份有限公司成立于2015年10月29日，是一家循环发展的精细化工民营企业，注册资本50000万元，法定代表人柯某某，经营范围：危险化学品生产，肥料生产，技术进出口有基础化学原料制造，化工产品生产等。

　　二、事故现场情况

　　（一）事故地点概况

　　事故现场位于宁夏日盛高新产业股份有限公司水合肼车间，水合肼软水储罐北侧钢平台上部；现场查看，软水罐为拱顶固定储罐，罐高9.8米，直径为7.6米，罐顶部护栏高度为1.2米，横栏间距40公分；旋梯护栏高度1.24米，横栏间距35公分；涉事软水罐顶护栏中间栏杆未焊接。

　　三、事故发生经过、救援和善后处理情况

　　（一）事故发生经过及救援过程  

　　2023年3月14日16时10分左右，水合肼二车间中班班前会结束，配肼工蒋某某在16时15分左右和白班配肼工常某某在现场进行岗位交接，白班配肼工常某某在2#配肼罐处给蒋某某口头交接：2#配肼罐正在加水，大约还需要15m³，水加完后关闭阀门正常操作。16时18分左右，常某某和蒋某某交接班完成。16时35分左右，2#配肼罐加水完成。蒋某某关闭软水管道进罐阀门，开始对配肼岗位设备、管线及阀门状态进行巡检。16时40分左右，配肼工蒋某某在巡检完配肼罐阀门及管线后，上至软水罐顶调节软水罐蓄水阀时，因蓄水阀紧邻罐顶北侧护栏且护栏中间栏杆缺失一处，配肼工蒋某某蹲在软水罐蓄水阀旁调节阀门，紧邻护栏中间栏杆缺失处，调节蓄水阀时不慎导致整个身体从中间栏杆缺失处坠落至地面软水泵和软水罐基础中间。维修工张某某、窦某某正在距软水罐罐底5米外作业，突然听到嘭的一声，回头发现蒋某某跌卧在软水泵进口管道处。立即将蒋某某抬至软水罐旁并迅速上报车间副主任马某某，后维修工窦某某拨打120急救电话，17时10分左右将蒋某某送至石嘴山市第一人民医院，经医院抢救治疗蒋某某在20时40分抢救无效死亡。

　　（二）事故善后处理情况

　　事故发生后，宁夏日盛高新产业股份有限公司立即成立了事故善后工作组，妥善处理了死者善后事宜，135万元赔偿款一次性赔付到位。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡

　　本次事故共造成1人死亡，人员信息如下：

　　蒋某某，男，汉族，56岁，系宁夏日盛高新产业股份有限公司水合肼二车间配肼工。

　　（二）直接经济损失

　　本次事故造成的直接经济损失135.8万元。

　　五、事故发生的类别、性质

　　（一）事故类别

　　宁夏日盛高新产业股份有限公司“3•14”事故类别为高处坠落事故。

　　（二）事故性质

　　经事故调查组分析认定，宁夏日盛高新产业股份有限公司“3•14”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　六、事故原因

　　（一）直接原因

　　配肼工蒋某某在软水罐顶调节软水罐蓄水阀，由于罐顶北侧护栏中间栏杆缺失，导致蒋某某不慎从中间栏杆缺失处坠落至地面软水泵和软水罐基础中间，造成蒋某某受伤经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因

　　1.宁夏日盛高新产业股份有限公司水合肼车间软水罐罐顶顶部为锥形，未设置防滑措施。

　　2.宁夏日盛高新产业股份有限公司未为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品（防滑鞋）。

　　3.宁夏日盛高新产业股份有限公司水合肼车间软水罐罐顶边缘未设置踢脚板。

　　4.宁夏日盛高新产业股份有限公司风险辨识和隐患排查治理不到位，未及时发现并排除软水罐罐顶护栏栏杆间隙过大。

　　七、对相关责任人员和单位的处理建议

　　根据事故现场勘察和对事故产生原因进行分析，依据有关法律法规，对事故相关责任人员和责任单位提出处理建议。

　　（一）对事故相关责任人的责任认定及处理建议

　　1.李某某，宁夏日盛高新产业股份有限公司安全副总，由法人柯某某委托负责公司全面工作，安全生产第一责任人，未有效履行职责，劳动防护用品配备不到位，督促本单位开展危险源辨识、隐患排查治理工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（四）项、第（五）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议给予罚款人民币8.05万元。

　　2.孙某，宁夏日盛高新产业股份有限公司安环部部长，负责车间生产管理工作，对现场排查治理和作业行为监督落实不到位。对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议给予罚款人民币3.87万元。

　　3.曾某某，宁夏日盛高新产业股份有限公司水合肼车间主任，负责车间生产管理工作，对现场排查治理和作业行为监督落实不到位。对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议给予罚款人民币8.5万元。

　　（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议

　　宁夏日盛高新产业股份有限公司，安全生产主体责任落实不到位,安全生产规章制度和安全操作规程不完善，现场安全管理混乱，从业人员安全生产培训教育和劳动防护用品配备不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议给予宁夏日盛高新产业股份有限公司罚款人民币69万元的行政处罚。

　　八、事故防范和整改措施建议

　　本次事故的发生，暴露出宁夏日盛高新产业股份有限公司在安全生产主体责任落实、现场管理、安全风险管控、隐患排查治理等方面存在诸多问题。为了吸取事故教训，杜绝类似事故再次发生，应采取以下防范措施：

　　（一）切实加强企业安全生产主体责任落实

　　宁夏日盛高新产业股份有限公司要进一步完善企业安全生产责任制度，认真贯彻执行各项安全生产规章制度，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，加大安全生产投入力度，彻查安全生产设备、设施，及时排除导致事故发生的苗头，推动企业安全生产主体责任有效落实落细。

　　（二）切实加强事故警示教育

　　宁夏日盛高新产业股份有限公司要举一反三，组织全体干部职工开展事故教育反思会，查找思想认识、现场管理等方面的漏洞与不足，采取切实可行的措施强化各环节管理，用事故教训推动安全生产工作。要深刻汲取事故教训，牢固树立安全生产“红线”意识，不断提高企业防范事故的能力。

　　（三）切实加强风险管控和隐患排查治理

　　宁夏日盛高新产业股份有限公司要常态化开展全方位的安全风险辨识和隐患排查治理工作，积极构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，规范安全生产行为，不断提升安全生产整体预控能力。

　　（四）切实加强安全生产教育培训

　　宁夏日盛高新产业股份有限公司要根据生产工艺特点，组织开展有针对性的安全生产日常教育培训、岗前培训和工艺论证分析，使操作人员熟知和掌握生产工艺流程、操作规程，发生异常情况如何处理、如何防范，坚决遏制同类事故发生。

　　（五）切实加强劳动防护用品配备

　　宁夏日盛高新产业股份有限公司要加大安全生产资金投入，配齐配全国家标准或行业标准的劳动防护用品，保证从业人员能够及时有效的安全使用。

　　（六）切实加强现场管理

　　宁夏日盛高新产业股份有限公司严格落实安全技术规范。针对危险化学品储罐区按照设计规范设置有效的监控装置，安全设施完好使用。要建立严格的检查巡查机制，明确各层级人员的安全职责，强化对各岗位工作纪律、安全操作行为和遵章守纪情况的监督检查，及时发现和排除生产现场的安全隐患。

宁夏日盛高新产业股份有限公司“3·14”事故调查组

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2023年5月4日