2023年10月16日10时52分，湖北佳丽建筑工程有限公司在宁夏晶体新能源材料有限公司D管廊6米层进行钢格栅敷设作业时，发生一起高处坠落事故，致一人死亡。直接经济损失约217.072万元。

　　事故发生后，惠农区委、区政府，石嘴山经开区管委会主要领导亲赴事故现场，指挥现场处置和善后工作，并召开现场工作会议安排部署相关工作，要求妥善做好善后工作，尽快查明事故原因。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经惠农区人民政府研究决定，成立了由区应急管理局、住房城乡建设和交通局、工业信息化和商务局、人力资源和社会保障局、总工会、石嘴山市公安局惠农区分局、石嘴山经济技术开发区管委会资源利用与规划建设局、石嘴山经济技术开发区管委会应急管理与生态环境局组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对事故开展调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定该事故为一起因高处坠落造成的一般生产安全责任事故，并提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位基本情况

　　（一）宁夏晶体新能源材料有限公司概况（发包单位）

　　宁夏晶体新能源材料有限公司成立于2021年5月13日，位于宁夏石嘴山市惠农区经济技术开发区，注册资本1亿元。经营范围：一般项目，新材料技术研发；新材料技术推广服务；非金属矿物制品制造；有色金属压延加工；常用有色金属冶炼；污水处理及其再生利用；余热发电关键技术研发；太阳能发电技术服务；光伏设备及元器件制造；电子专用材料销售；电子专用材料研发；电子专用材料制造；太阳能热发电产品销售；太阳能热发电装备销售；光伏设备及元器件销售；电力电子元器件制造；电力电子元器件销售；非金属矿及制品销售；有色金属铸造；高性能有色金属及合金材料销售；砖瓦制造；建筑砌块制造；砖瓦销售；建筑用石加工；新型建筑材料制造（不含危险化学品）（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。事故发生时处于建设期。

　　（二）湖北佳丽建筑工程有限公司（承包单位）

　　湖北佳丽建筑工程有限公司，始建于2006年11月27日，公司注册资本10018万元，成立于2004年09月06日。建筑工程施工总承包一级、钢结构工程专业承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级，作业内容符合施工单位专业资质范围。安全生产许可证有效期至2025年06月23日，建筑业企业资质证书有效期至2023年12月31日。2022年5月10日湖北佳丽建筑工程有限公司与宁夏晶体新能源材料有限公司签订了《年产12.5万吨多晶硅项目循环水、空分空压、三氯氢硅合成等装置土建施工工程合同》。2023年3月17日下发文件任命李某为项目土建工程项目经理，聘期至项目完成为止。公司法人张正权全权委托本施工项目的项目经理李某开展宁夏晶体新能源材料有限公司施工项目，合同约定的项目经理是李某，持有二级建造师证件。施工现场执行负责人罗本章持有二级建造师证件。施工现场安全管理人员刘士林，持有建筑类安全管理人员证。公司为施工人员和管理人员购买了意外险，保险期限为2022年10月份至本承包项目全部结束为止。

　　（三）新疆科盟工程项目管理咨询有限公司（监理单位）

　　新疆科盟工程项目管理咨询有限公司成立于2002年02月07日。经营范围包括工程监理，工程项目管理服务，工程技术咨询服务，工程造价咨询服务，招标代理，工程勘察设计，工程总承包服务，机械设备租赁，商务信息咨询服务，工程检测，电子商务，工程项目策划，货物或技术的进出口，房屋租赁，办公设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　二、事故现场情况

　　（一）事故地点概况

　　事故地点为宁夏晶体新能源材料有限公司D管廊北侧立柱下方，二层管廊距地面净空高度6.7米。二层坠落孔洞紧贴管廊立柱与北侧空分设备为3.45米，坠落孔洞东西长1.91米、南北宽1.15米，孔洞面积为2.19平方米。孔洞间有一根DN300的不锈钢钢管穿过，钢管距孔洞西侧边缘0.95米、距孔洞北侧边缘0.15米、距东侧孔洞边缘0.66米,管廊二层北侧钢制格栅板已基本铺设完成，外部防护栏未安装。管廊上部立柱上设置了一条南北跨度约8.3米双股钢丝绳，双股钢丝绳设置方位在管廊西侧立柱上，高为1.5米处（东西走向安全绳可以来回移动），立柱为正方形60㎝×60㎝。

　　三、事故发生经过、救援和报告情况

　　（一）事故发生经过及救援过程

　　2023年10月16日，湖北佳丽建筑工程有限公司安装班组，计划对D管廊上6米层（靠近空分拐角处）钢格栅进行切割、铺设作业，已制定钢制格栅焊接、铺设的操作规程。作业点（管廊检修平台）距地面6.2米高，作业现场管廊架上固定两道安全绳，供作业人员系挂安全带。7时30分左右钢构施工技术员潘某某下达施工任务，由严某某班组施工，潘某某带焊工刘某某和安装工张某某进入施工现场并进行安全交底，作业前两人已检查并背好安全带。7时50分刘某某对所需敷设的钢格栅板进行焊接作业，由张某某对钢格栅板进行铺设作业。10时50分左右，张某某在管廊检修平台上使用角磨机切割钢格栅，准备与工艺管道对齐后进行敷设，作业期间安全带系挂在正在敷设钢格栅上（钢格栅尚未焊接、固定）。10时52分左右，张某某在已经敷设的钢格栅上作业时失去平衡从管廊6.2米层坠落至地面。钢构施工技术员潘某某发现后第一时间赶到事发点对张某某进行检查，随之呼叫周围施工人员，找来木模板将伤者抬至公司自有皮卡车后排座椅上，随即送至自治区第五人民医院石嘴山中心医院进行救治，16时05分经抢救无效后死亡。

　　（二）事故信息报告

　　事发当日19时52分，惠农区应急管理局接到报告，宁夏晶体新能源材料有限公司一名工人10时52分左右从高处坠落，送至自治区第五人民医院石嘴山中心医院，经抢救无效后16时05分死亡。20时22分，惠农区应急管理局向区委办公室、区政府办公室及石嘴山市应急管理局上报事故首报信息。21时11分上报续报信息。事故相关企业于事故发生9小时后向属地应急部门上报事故，该起事故为迟报事故。

　　（三）应急救援评估

　　接到事故报告后，惠农区各监管部门主要负责同志第一时间赶赴现场，成立现场处置、事故调查、隐患排查、善后处理、舆情管控等多个工作组，全力做好伤员救治、善后处置等工作。此次事故社会舆情平稳。

　　（四）事故善后处理情况

　　事故发生后，湖北佳丽建筑工程有限公司第一时间将张某某送至自治区第五人民医院石嘴山中心医院救治。善后处理组做好遇难者家属安抚，协调企业、保险公司积极进行赔偿。10月18日，湖北佳丽建筑工程有限公司与张某某（死者）家属签订赔偿协议，给予死者家属126万元赔偿款，并一次性赔付到位。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡

　　本次事故共造成1人死亡，人员信息如下：

　　张某某，男，汉族，60岁，湖北佳丽建筑工程有限公司安装工。

　　（二）直接经济损失

　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，核定本次事故造成的直接经济损失217.072万元。

　　五、事故发生的类别、性质

　　（一）事故类别

　　湖北佳丽建筑工程有限公司“10·16”事故类别为高处坠落事故。

　　（二）事故性质

　　经事故调查组分析认定，湖北佳丽建筑工程有限公司“10·16”高处坠落事故是一起迟报的一般生产安全责任事故。

　　六、事故原因

　　（一）直接原因

　　张某某在宁夏晶体新能源材料有限公司D管廊巡检平台钢格栅铺设过程中不慎坠落，安全带挂在脚边未焊接固定的钢格栅上，未正确挂在提前设置的安全绳上是导致事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.湖北佳丽建筑工程有限公司

　　安全生产主体责任落实不到位，对新招聘的人员审核把关不严，未仔细审核相关信息；安全教育培训不到位，工人安全意识淡薄，安全带“低挂高用”系在未固定的钢格栅板上，未正确系在安全绳上；项目施工管理人员履职不到位，对施工人员违规行为未能及时制止和纠正，未督促工人正确佩戴劳动防护用品。

　　2.宁夏晶体新能源材料有限公司

　　企业主体责任落实不到位，未对承包单位安全生产工作进行统一协调管理，门卫管控不严；对承包单位项目安全管理不到位，未能督促承包单位严格执行安全生产管理规定，安全带未正确系挂，现场巡检不到位，未及时发现督促承包单位消除事故隐患。

　　3.新疆科盟工程项目管理咨询有限公司

　　项目工程安全生产管理监理责任落实不到位，对施工单位安全隐患排查不到位，对施工单位现场作业事故隐患未及时发现采取措施消除事故隐患。

　　七、对相关责任人员和单位的处理建议

　　根据事故现场勘察和对事故产生原因进行分析，依据有关法律法规，对事故相关责任人员和责任单位提出处理建议。

　　（一）对事故相关责任人的责任认定及处理建议

　　1.李某，湖北佳丽建筑工程有限公司项目经理。安全生产主体责任落实不到位，新员工入场未严格进行信息审核，安全教育培训不到位，未及时发现消除生产安全事故隐患，未及时报告生产安全事故。对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项、第五项、第七项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局作出处以人民币6.394万元罚款的行政处罚。

　　2.严某某，湖北佳丽建筑工程有限公司施工负责人。新员工入场未严格进行信息审核，未认真组织本单位安全生产教育和培训，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止违章作业。对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区惠农区应急管理局作出处以人民币3.414万元罚款的行政处罚。

　　3.刘某某，湖北佳丽建筑工程有限公司施工安全员。未认真组织本单位安全生产教育和培训，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止违章作业行为。对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局作出处以人民币2.937万元罚款的行政处罚。

　　4.李某，宁夏晶体新能源材料有限公司土建负责人。全面负责项目筹建工作，未有效履行职责，督促本单位隐患排查治理工作不力，未能及时发现消除生产安全事故隐患，未及时报告生产安全事故，对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项、第七项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局作出处以人民币5.888万元罚款的行政处罚。

　　5.姜某，宁夏晶体新能源材料有限公司工艺专员。负责安全监管工作，对现场排查治理和作业行为监督落实不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止违章作业。对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局作出处以人民币2.55万元罚款的行政处罚。

　　6.田某某，新疆科盟工程项目管理咨询有限公司安全监理。负责项目监理技术服务，未严格履行监理职责，未有效制止施工过程中的违章作业；现场监督和安全巡视不到位，未及时排查生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局作出处以人民币1.535万元罚款的行政处罚。

　　（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议

　　1.湖北佳丽建筑工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对新招聘的人员审核把关不严，未仔细审核相关信息；安全教育培训不到位，工人安全意识淡薄，安全带“低挂高用”系在未固定的钢格栅板上，未正确系在安全绳上；项目施工管理人员履职不到位，对施工人员违规行为未能及时制止和纠正，未督促工人正确佩戴劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局对湖北佳丽建筑工程有限公司作出罚款人民币36万元的行政处罚。

　　2.宁夏晶体新能源材料有限公司，企业主体责任落实不到位，未对承包单位安全生产工作进行统一协调管理，门卫管控不严；对承包单位项目安全管理不到位，未能督促承包单位严格执行安全生产管理规定，安全带未正确系挂，现场巡检不到位，未及时发现督促承包单位消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十九条第二款的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，参照《自治区应急管理厅关于调整〈宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）〉部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20号），建议由惠农区应急管理局对宁夏晶体新能源材料有限公司作出罚款人民币31万元的行政处罚。

　　八、事故防范和整改措施建议

　　湖北佳丽建筑工程有限公司在宁夏晶体新能源材料有限公司D管廊6米层进行钢格栅敷设作业过程中，发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，给死者家属造成不可弥补的精神创伤，同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训，杜绝类似生产安全事故的发生，应采取以下防范措施：

　　（一）切实加强企业安全生产主体责任落实

　　湖北佳丽建筑工程有限公司、宁夏晶体新能源材料有限公司要严格按照“1+37+8”系列文件要求，落实三管三必须和承包商管理要求，完善企业安全生产责任制度，认真贯彻执行各项安全生产规章制度，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，加大安全生产投入力度，全面排查施工人员年龄和特殊作业人员持证情况，推动企业安全生产主体责任有效落实落细。

　　（二）切实加强事故警示教育和安全教育培训

　　宁夏晶体新能源材料有限公司要举一反三，组织全体外协单位开展事故教育反思会，查找思想认识、现场管理等方面的漏洞与不足，采取切实可行的措施强化各环节管理，用事故教训推动安全生产工作。根据“1+37+8”系列文件要求，组织开展有针对性的安全生产日常教育培训、岗前培训和安全技术交底，使作业人员熟知和掌握操作规程，发生异常情况如何处理、如何防范，不断提高企业防范事故的能力。

　　（三）切实加强风险管控和隐患排查治理

　　湖北佳丽建筑工程有限公司、宁夏晶体新能源材料有限公司要常态化开展全方位的安全风险辨识和隐患排查治理工作，积极构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，规范安全生产行为，不断提升安全生产整体预控能力。加大安全生产资金投入，配齐配全国家标准或行业标准的劳动防护用品，保证从业人员能够及时有效的安全使用。

　　（四）切实加强现场管理

　　湖北佳丽建筑工程有限公司、宁夏晶体新能源材料有限公司要建立严格的检查巡查机制，明确各层级人员的安全职责，强化对各岗位工作纪律、安全操作行为和遵章守纪情况的监督检查，及时发现和消除生产现场的安全隐患。

湖北佳丽建筑工程有限公司“10·16”事故调查组

2023年12月20日