2023年10月16日10时52分，湖北佳丽建筑工程有限公司在宁夏晶体新能源材料有限公司D管廊6米层进行钢格栅敷设作业时，发生一起高处坠落事故，致一人死亡。2023年12月25日，《惠农河滨湖北佳丽建筑工程有限公司“10·16”一般高处坠落生产安全事故调查报告》（以下简称“事故调查报告”）正式对外公布。

　　为充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用，促进生产安全事故防范和整改措施有效落实，根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》、《自治区安委会办公室关于印发生产安全事故整改和防范措施落实情况评估实施办法的通知》（宁安办〔2021〕107号）有关规定，惠农区人民政府成立了事故防范和整改措施落实情况评估组（以下简称“评估组”），评估组由惠农区应急管理局、惠农区住房城乡建设和交通局、惠农区工业和信息化局、惠农区人力资源和社会保障局、惠农区总工会、惠农区纪委监委、石嘴山市公安局惠农区分局、石嘴山经济技术开发区管理委员会应急管理与生态环境局、石嘴山经济技术开发区管理委员会资源利用与规划建设局等相关部门负责人及相关人员组成。评估组于2024年8月30日对惠农河滨湖北佳丽建筑工程有限公司“10·16”一般高处坠落生产安全事故处理及整改和防范措施落实情况开展了评估，具体评估情况如下：

　　一、评估工作过程

　　2024年8月30日，我局向区人民政府提交《关于开展惠农河滨湖北佳丽建筑工程有限公司“10·16”一般高处坠落生产安全事故整改和防范措施落实情况评估工作的请示》（惠应急发〔2024〕44号），成立事故评估工作组，区应急局局长刘立春担任组长，惠农区住房城乡建设和交通局、惠农区工业和信息化局、惠农区人力资源和社会保障局、惠农区总工会、惠农区纪委监委、石嘴山市公安局惠农区分局、石嘴山经济技术开发区管理委员会应急管理与生态环境局、石嘴山经济技术开发区管理委员会资源利用与规划建设局等相关部门有关负责同志为成员。9月6日，我局组织事故评估工作组召开会议，对照事故调查报告和结案通知要求，对事故涉及企业提交的事故整改措施落实情况书面报告进行审查；查看事故企业文件、会议纪要 （记录）、档案材料、财务凭证等资料，并根据需要实地察看现场情况，对相关的情况进行确认；听取相关企业内部关于事故整改措施落实情况的介绍，并与企业负责人、安全管理人员、岗位操作人员等相关人员进行谈话，了解公司关于事故整改措施的落实情况，并对企业的安全管理情况进行了解和掌握，最终形成评估意见。

　　二、总体评估意见

　　从事故整改措施落实总体情况看，评估组认为，事故有关责任单位能够吸取此次事故教训，基本落实了事故调查报告中事故防范和整改措施要求。

　　三、评估工作说明

　　（一）事故相关单位情况

　　1.发包单位：宁夏晶体新能源材料有限公司

　　宁夏晶体新能源材料有限公司成立于2021年5月13日，位于宁夏石嘴山市惠农区经济技术开发区，注册资本1亿元，经营范围：一般项目，新材料技术研发；新材料技术推广服务；非金属矿物制品制造；有色金属压延加工；常用有色金属冶炼；污水处理及其再生利用；余热发电关键技术研发；太阳能发电技术服务；光伏设备及元器件制造；电子专用材料销售；电子专用材料研发；电子专用材料制造；太阳能热发电产品销售；太阳能热发电装备销售；光伏设备及元器件销售；电力电子元器件制造；电力电子元器件销售；非金属矿及制品销售；有色金属铸造；高性能有色金属及合金材料销售；砖瓦制造；建筑砌块制造；砖瓦销售；建筑用石加工；新型建筑材料制造（不含危险化学品）（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。事故发生时处于建设期。

　　2.承包单位：湖北佳丽建筑工程有限公司

　　湖北佳丽建筑工程有限公司，始建于2006年11月27日，公司注册资本10018万元，成立于2004年09月06日。建筑工程施工总承包一级、钢结构工程专业承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级，作业内容符合施工单位专业资质范围。安全生产许可证有效期至2025年06月23日，建筑业企业资质证书有效期至2023年12月31日。2022年5月10日湖北佳丽建筑工程有限公司与宁夏晶体新能源材料有限公司签订了《年产12.5万吨多晶硅项目循环水、空分空压、三氯氢硅合成等装置土建施工工程合同》。2023年3月17日下发文件任命李立为项目土建工程项目经理，聘期至项目完成为止。公司法人张正权全权委托本施工项目的项目经理李立开展宁夏晶体新能源材料有限公司施工项目，合同约定的项目经理是李立，持有二级建造师证件。施工现场执行负责人罗本章持有二级建造师证件。施工现场安全管理人员刘士林，持有建筑类安全管理人员证。公司为施工人员和管理人员购买了意外险，保险期限为2022年10月份至本承包项目全部结束为止。

　　3.监理单位：新疆科盟工程项目管理咨询有限公司

　　新疆科盟工程项目管理咨询有限公司成立于2002年02月07日，注册地位于新疆乌鲁木齐市水磨沟区立井街198号丽景中央城10栋2307室。经营范围包括工程监理，工程项目管理服务，工程技术咨询服务，工程造价咨询服务，招标代理，工程勘察设计，工程总承包服务，机械设备租赁，商务信息咨询服务，工程检测，电子商务，工程项目策划，货物或技术的进出口，房屋租赁，办公设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。新疆科盟工程项目管理咨询有限公司与宁夏晶体材料新能源有限公司已签订建设工程监理合同，合同日期为：2022年6月22日至2023年8月31日，到期后增补合同，服务期限为2023年9月1日至2024年3月31日。

　　（二）事故基本情况描述

　　2023年10月16日，湖北佳丽建筑工程有限公司安装班组，计划对D管廊上6米层（靠近空分拐角处）钢格栅进行切割、铺设作业，已制定钢制格栅焊接、铺设的操作规程。作业点（管廊检修平台）距地面6.2米高，作业现场管廊架上固定两道安全绳，供作业人员系挂安全带。7时30分左右钢构施工技术员潘某某下达施工任务，由严某某班组施工，潘某某带焊工刘某某和安装工张某某进入施工现场并进行安全交底，作业前两人已检查并背好安全带。7时50分刘某某对所需敷设的钢格栅板进行焊接作业，由张某某对钢格栅板进行铺设作业。10时50分左右，张某某在管廊检修平台上使用角磨机切割钢格栅，准备与工艺管道对齐后进行敷设，作业期间安全带系挂在正在敷设钢格栅上（钢格栅尚未焊接、固定）。10时52分左右，张某某在已经敷设的钢格栅上作业时失去平衡从管廊6.2米层坠落至地面。钢构施工技术员潘某某发现后第一时间赶到事发点对张某某进行检查，随之呼叫周围施工人员，找来木模板将伤者抬至公司自有皮卡车后排座椅上，随即送至自治区第五人民医院石嘴山中心医院进行救治，16时05分经抢救无效后死亡。

　　（三）事故企业目前标准化达标情况

　　该公司标准化目前正在创建中。

　　（四）事故企业整改和防范措施落实情况

　　按照《惠农河滨湖北佳丽建筑工程有限公司“10·16”一般高处坠落生产安全事故调查报告》中提出的事故防范措施进行资料查实和现场核查。

　　1.切实加强企业安全生产主体责任落实

　　湖北佳丽建筑工程有限公司、宁夏晶体新能源材料有限公司要严格按照“1+37+8”系列文件要求，落实三管三必须和承包商管理要求，完善企业安全生产责任制度，认真贯彻执行各项安全生产规章制度，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，加大安全生产投入力度，全面排查施工人员年龄和特殊作业人员持证情况，推动企业安全生产主体责任有效落实落细。

　　落实措施：宁夏新能在多晶硅与工业硅一是分别设立专职安全管理机构，晶硅厂现有安全管理人员30名，其中注册安全工程师16名，安全专员14名，并设置安全总监及施工安全负责人专职进行企业项目施工和生产活动安全管理工作，推动企业落实安全管理主体责任。二是组织制定企业及各级单位安全生产目标，编制年度安全生产工作计划或方案，签订年度安全生产目标责任书，建立安全生产目标责任考核机制，清晰权责，落实全员安全生产责任制。三是宁夏新能晶硅厂为进一步夯实安全管理，压紧压实各项安全生产工作，多晶硅施工安全管理部门每月定期对惠农晶硅厂各工区/段开展安全生产各项工作履职考评，并对相关问题下发隐患整改通知单督促落实整改，各工区强制排名，逐步加强企业自身安全管理，实现标准化建设，达成安全生产目标。四是2024年截至9月份安全投入共计816.58万元，其中劳保投入245.72万元，安全设施投入503.26万元，其他安全改善投入67.6万元。

　　2.切实加强事故警示教育和安全教育培训

　　宁夏晶体新能源材料有限公司要举一反三，组织全体外协单位开展事故教育反思会，查找思想认识、现场管理等方面的漏洞与不足，采取切实可行的措施强化各环节管理，用事故教训推动安全生产工作。根据“1+37+8”系列文件要求，组织开展有针对性的安全生产日常教育培训、岗前培训和安全技术交底，使作业人员熟知和掌握操作规程，发生异常情况如何处理、如何防范，不断提高企业防范事故的能力。

　　落实情况：宁夏晶体新能源材料有限公司一是事故发生后公司立即组织单位职工及承包商人员开展事故教育警示会，深刻反思安全管理中存在的问题，吸取事故教训，保障从业人员的生命安全。2024年截至9月份公司已组织学习、讨论典型事故案例26起，累计198次，复盘事故28起通过现场讲解，视频影像资料观看与员工互动相结合，全面、全员、全覆盖引导员工正确认识事故发生的根本原因，了解各种防范措施，更好地保护自己。二是企业负责人作为企业安全管理工作的第一责任人，晶硅厂负责人带头培训，2024年全年共组织公司级安全培训22次，厂长带头培训8次，承包商专项培训5次，监护人培训考试13次，举行安全活动6次。先后组织全员进行了岗位安全生产责任制培训、安全生产法解读培训、常见事故隐患类型辨识、多晶硅基础安全知识培训、特种设备安全管理规范、危险化学品企业重大生产安全事故隐患判定标准、安全生产月专题培训、准能公司典型事故案例分析等多场培训，旨在起到模范带头作用，提升员工自我学习的能力。三是经过近两年的建设，晶硅厂现已具备生产条件，随时准备投产，为了做好开车前安全准备，工区对开车前的制度、人员、设备逐一检查，组织工区人员从安全生产法律法规、安全管理规章制度、“反三违”规范要求、个体劳动防护用品穿戴要求、特殊作业要求和特种设备操作规范、危险化学品危险特性和防控措施、典型事故案例与应急演练要求、职业健康管理要求和防火防爆管控措施等方面培训学习，确保万无一失。四是针对承包商从进入厂区开始就进行安全告知，开展入厂前的安全培训教育及考试，考试通过后方可进入厂区，还组织进行了包括承包商安全管理平台操作及人员入厂管理要求、公司典型事故案例分析、非常规作业管理规范电子作业票办理流程、承包商安全管理规范、承包商安全管理考核制度解读等在内的安全培训教育，进一步深化承包商人员作业人员的安全意识，减少事故发生的概率。进一步强化承包商管理，从承包商的入场资质审查、项目清单管理、入场安全培训管理、门禁预约、安全管理费用管理、安全管理人员、档案管理、安全承诺、承包商安全评价汇总等方面综合对承包商的人员进行安全观管理，截至目前，已上传施工相关资质申请入厂资质审查的承包商1506条，达成合作的项目94项，累计培训承包商施工作业人员16298人，项目负责人及管理人员占比3%，安全员占比2%。五是必要的应急技能是每个化工人员应该具备的基本技能，在事故发生时能将事故消灭在萌芽状态，也能在紧急情况下进行自救、他救，无论是在事故哪一阶段，都能起到至关重要的作用。公司制定《2024年应急培训计划》，按照计划每月组织全员进行应急技能培训，提升全员应急处置能力。截至9月份已开展正压式空气呼吸器、过滤式全面罩、半面罩使用方法、消防水炮和地上栓使用维护培训、灭火器实战演练培训、CPR呼吸面罩实施方法和注意事项、重、轻型防护服培训等多项应急培训。

　　3.切实加强风险管控和隐患排查治理

　　湖北佳丽建筑工程有限公司、宁夏晶体新能源材料有限公司要常态化开展全方位的安全风险辨识和隐患排查治理工作，积极构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，规范安全生产行为，不断提升安全生产整体预控能力。加大安全生产资金投入，配齐配全国家标准或行业标准的劳动防护用品，保证从业人员能够及时有效的安全使用。

　　落实情况：一是强化安全检查。2024年截至9月份共组织专项检查7次排查隐患358条，节前安全检查3次排查隐患240条，综合安全检查4次排查隐患221条，季节性安全检查2次排查隐患159条，共检查隐患750条，均已完成整改。各工区日常隐患提报8067条，整改率95.7%，隐患主要突出为行政巡查和用电安全，隐患主要分布在冷氢化工区、精馏工区、设备维保和还原工区。二是强化风险辨识。为了贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》和国家的安全生产管理规定，做好惠农晶硅厂的各项安全生产工作，持续推进、建立健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防长效运行机制，以晶硅厂厂长为组长，成立公司双重预防机制领导小组，督导双重预防机制建设工作的实施和不断完善。已组织各部门、工区技术人员完成危险源辨识工作，共计辨识形成包含作业活动、设备设施、作业环境在内的1742项风险清单，其中红色（Ⅰ级）：0；橙色（Ⅱ级）188；黄色（级）705（Ⅲ级）；蓝色（Ⅳ级）：849，合计1742个。结合风险清单将晶硅厂划分为18个小单元，其中红色等级6个，橙色等级8个，黄色等级1个，蓝色等级3个，并绘制风险四色图，在公司安全管理平台首页公示。

　　4.切实加强现场管理

　　湖北佳丽建筑工程有限公司、宁夏晶体新能源材料有限公司要建立严格的检查巡查机制，明确各层级人员的安全职责，强化对各岗位工作纪律、安全操作行为和遵章守纪情况的监督检查，及时发现和消除生产现场的安全隐患。

　　落实情况：一是为在事故发生时能够及时、有效地控制险情，公司制定每日演练计划，以班组为单位，各工区负责人及各级管理人员牵头组织，生技处、安管办、建设办各专业人员参与。每日通过现场情景模拟各种可能发生的状况，实际操作解决这些问题。预演各种事故的发生，制定相应措施，以应对不同阶段的事故事件。截至2024年9月公司各工区已组织各工区已开展的应急演练有《机械伤害事故现场处置方案》、《叉车伤害事故现场处置方案》、《触电伤害事故现场处置方案》、《火灾事故现场处置方案》、《危险化学品泄漏事故专项应急演练》、《压力容器爆炸事故应专项应急演练》、《高处坠落事故专项应急演练》、《电缆着火应急现场处置方案》、《停循环水现场处置方案》等在内的112种类型的应急演练，月度应急演练167次，日常应急演练847次。在演练过程中不断发现问题，循序渐进，逐一解决，力争做到以不变应万变。二是建立操作规程、标准作业卡，所有岗位的作业活动均依据操作规程、标准作业卡开展，严格执行并定期开展相关培训，各级管理人员每日对现场标准作业卡执行情况进行验证并提交验证结果表单。

　　评估组经现场对资料的核实，企业已经对上述问题进行了整改，各项整改和防范措施落实基本完成。

　　（五）事故企业现场核查行政处罚处理建议落实情况

　　《惠农河滨湖北佳丽建筑工程有限公司“10·16”一般高处坠落生产安全事故调查报告》中对相关单位和人员的处罚如下：

　　1.给予湖北佳丽建筑工程有限公司罚款人民币36万元的行政处罚。

　　2.给予宁夏晶体新能源材料有限公司作出处以31万元罚款的行政处罚

　　3.给予湖北佳丽建筑工程有限公司项目经理李某处以6.394万元罚款的行政处罚。

　　4.给予湖北佳丽建筑工程有限公司施工负责人严某某处以3.414万元罚款的行政处罚。

　　5.给予湖北佳丽建筑工程有限公司施工安全员刘某某处以2.937万元罚款的行政处罚。

　　6.给予宁夏晶体新能源材料有限公司土建负责人李某处以5.888万元罚款的行政处罚

　　7.给予宁夏晶体新能源材料有限公司工艺专员姜某2.55万元罚款的行政处罚。

　　8.给予新疆科盟工程项目管理咨询有限公司安全监理田某某1.535万元罚款的行政处罚。

　　经评估组核查， 以上行政处罚已经执行完毕。

　　四、事故整改和防范措施落实综合评估结论

　　综合以上材料，宁夏晶体新能源材料有限公司外包单位湖北佳丽建筑工程有限公司“10·16”事故，宁夏晶体新能源材料有限公司已经按照要求全部整改完成，各项行政处罚决定执行完毕。事故的经验教训在公司内部进行了长期通报学习，经验教训在公司内部基本能够得到有效实施，并能够举一反三，各项整改和防范措施落实较为到位。

　　五、对事故企业的工作建议

　　建议公司日后的生产工作过程中进一步提升主要负责人和各级安全管理人员的履职能力，加强和完善生产过程的管理，强化安全绩效考核，严格审核外协作业人员资质，签订规范的安全管理协议，明确好双方各自的安全生产管理职责。并将外协施工队伍员工纳入本单位从业人员统一管理，对外协队伍人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能进行安全教育和培训，加强作业过程的监护，加强培训教育，及时消除隐患，预防事故的发生，保证员工健康，保证生产经营活动的正常进行。

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